呼伦贝尔驰宏矿业有限公司 电锌作业区阳极板清洗业务 询比采购函

询比编号:ZBB*开通会员可解锁*

第一章 询比采购函

电锌作业区阳极板清洗业务

(询比编号:ZBB*开通会员可解锁*)

呼伦贝尔驰宏矿业有限公司(以下简称"呼伦贝尔驰宏"或"公司")现拟通过询比 方式采购电锌作业区阳极板清洗业务,具体事项如下:

一、采购项目

电锌作业区阳极板清洗业务

二、报价人资质要求

1. 资质要求:报价方应具有独立的法人资格,并持有有效的营业执照。

注:报价方须在响应文件中提供上述条款的证明材料复印件加盖公章,否则评审小组 有权否决其竞价。

2、信誉要求:

根据《关于对失信被执行人实施联合惩戒的合作备忘录》及《关于在招报价活动中对 失信被执行人实施联合惩戒的通知》,未被列入最高人民法院官网中"全国法院失信被执 行人名单信息公布与查询"及"信用中国"的失信被执行人,并提供相关查询的证明资料。

三、采购内容

1、需对电锌作业区 110个电解槽,共计 12650块阳极板进行高压水清洗,清除其表 面悬挂的阳极泥及锰壳,清洗阳极板所需设备及人员由报价方提供,甲方只负责提供清洗 场地、生产水及待清洗阳极板;

2、项目地点:内蒙古呼伦贝尔市经济开发区创业大街9号呼伦贝尔驰宏矿业有限公 司。

3、计划工期:暂定 *开通会员可解锁*起-*开通会员可解锁*止(暂定 32天,具体工 期以合同签订时间为准)。

四、计价方式

1、计价方式:总价包干。

2、付款方式:一次性支付;

3、最高限价:呼伦贝尔驰宏矿业有限公司电锌作业区阳极板清洗业务含税总价不大 于18万元。注:大于限价的报价被否决。

4、其他要求:

合同模板采用甲方通用模板(附件四)。

五、报价时间及要求

1.获取时间:*开通会员可解锁* 10:00---- *开通会员可解锁* 10:00(北京时间)

2. 获取方法:邮箱发送或登陆云南驰宏锌储股份有限公司(https://chxz.chinalco.c om. cn/)获取采购人联系方式,联系采购人获取询比采购函。

3. 报价时间:报价人请于北京时间 2026年 年 5月 06日 10:00 前提交经签字盖章的报价 资料进行网上提交至邮箱 h1bechsbny@163.com(文件名格式为"报价单位名称+竞价编号")。 逾期递交或未按竞价文件要求递交的响应文件想不接受。

3. 报价材料组成:

(1) 报价函;

(2) 响应文件:

(3)报价承诺函。

六、评选程序

1. 呼伦贝尔驰宏矿业有限公司组成 5 人公开比选小组进行评选,评选实行最低价中 标。

2. 对报价文件澄清

必要时,比选小组可要求报价人对报价文件中的疑问和问题进行澄清,报价人应在规 定的时间以书面形式予以澄清或答复。书面澄清或答复须经法定代表人或授权代表签字, 澄清和答复将作为报价文件的组成部分。澄清问题不允许超出要求的范围或修改报价文件 的实质性内容。

3. 中选标准

本次比选采用最低价法,在进行商务和技术评估满足要求的基础上,根据各报价人报 价从低到高进行排序推荐中选候选人。

5. 评选结果报告

比选小组完成比选后,全体成员要在书面报告上签字,对评审结论有不同意见的可书 面阐述不同意见和理由。比选小组成员拒绝在评选结果报告上签字且不陈述其不同意见和 理由的,可视为同意评审结论。比选小组将对此做出书面说明并记录在案。向比选人提交 书面评选结果报告后,比选小组即告解散。

6. 比洗结果

比选人根据比选小组的书面评选结果报告确定中选人。中选人收到成交通知书后根据 要求的时间、地点与比选人签合同。

7. 举报联系方式

呼伦贝尔驰宏矿业有限公司

举报电话: *开通会员可解锁* 举报邮箱: hlbechzbjd@163.com

七、联系地址

呼伦贝尔驰宏矿业有限公司装备部。

联系人:杨再辉 联系方式:*开通会员可解锁*

本询比采购函的发出,不表示呼伦贝尔驰宏矿业有限公司有任何的承诺和义务,参与 报价的单位存在未中选可能。本次评选结果还需经呼伦贝尔驰宏矿业有限公司内部决策审 批,如审批不通过,则合同不再签订,呼伦贝尔驰宏矿业有限公司不对此承担任何责任。 报价人提交报价文件即视为已知悉并愿意承担前述风险。

附件一

报价函

项目	报价(元)	增值税专用发 票税率	备注
呼伦贝尔驰宏矿业
有限公司电锌作业		6%
区阳极板清洗业务 |

报价要求:报价为含税综合价,税率:6%;含税报价不得高于18万元。注: 大于限价的报价将被否决。

报价说明事项:(报价单位需要特别说明的事项可在此处写明)

报价人: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (盖章)

法定代表人或授权代表(签字或盖章): :

期: 年 年 月 日 ロ

响应文件格式

呼伦贝尔驰宏矿业有限公司 电锌作业区阳极板清洗业务

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应 文 件 들

报价单位: (盖单位章) 年

、授权委托书

(适用于有委托代理人的情况)

(姓名)系_______________(供应商名称)的法定代表人(单 本人 位负责人),现委托_______(姓名)为我方代理人。代理人根据授权,以我方名义签署、 澄清确认、递交、撤回、修改呼伦贝尔驰宏矿业有限公司电锌作业区阳极板清洗业务的响 应文件、签订合同和处理有关事宜,其法律后果由我方承担。

委托期限:与投标有效期一致。

代理人无转委托权。

附:法定代表人(单位负责人)身份证复印件及委托代理人身份证复印件

注:本授权委托书需由供应商加盖单位公章并由其法定代表人(单位负责人)和委托代 理人签字。

供应 商:			(盖单位章)
法定代表人(单位负责人):			(答字)
身份证号码:
委托代理人:			(答字)
身份证号码:
	モ	I

(一) 供应商基本情况表

供应商名称
注册地址				邮政编码
联系方式	联系人		电话
	传 真		网 址
组织结构
法定代表人	姓名		技术职称			电话
技术负责人	姓名		技术职称			电话
成立时间		员工总人数:
企业资质等级					项目负责人
营业执照号				高级职称人员
注册资金			其中		中级职称人员
基本账户开户银行				初级职称人员
基本账户银行账号				技 I
经营范围
供应商关联企业情况 (包括但不限于与供应商 法定代表人(单位负责 人)为同一人或者存在控 股、管理关系的不同单 位)
备注

8

(二)报价单位营业执照等相关资质材料

(三) 其他资料

三、清洗方案

四、质量承诺

(一)质量承诺

(二)质保承诺

附件三

报价承诺与声明

致:呼伦贝尔驰宏矿业有限公司

本单位特承诺声明如下:

一、本单位已认真阅读贵司关于呼伦贝尔驰宏矿业有限公司电锌作业区 阳极板清洗业务的《询比采购函》,并完全理解询比的内容。本单位保证 严格保密询比采购函之内容,不泄露贵司任何信息,否则承担损失赔偿之 责任。

二、本单位保证所递交的文件、资格证明等文件内容的真实性、有 效性。本单位愿意承担虚构信息及伪造资格证明等有损诚信行为导致的一 切 不利后果。

三、未经贵司书面同意,本单位承诺不在市场宣传中使用与贵司的 合作案例,不将贵司作为业务合作伙伴进行宣传,不使用贵司的商标、标 志语、徽标等,否则承担相应法律责任。

四、本单位承诺遵守各行业普遍遵守的职业道德,不实施任何影响 正 当交易的行为。

单位盖章:

年 月 E

注:本报价承诺和声明作为报价材料的组成部分,一并提交。如未提供 本报价承诺和声明,报价无效。

附件四

专业服务合同

合同编号:【键入内容】

本合同由双方于《键入签署日期】在【键入合同签订地】签署。

甲 方(委托方):【键入内容】 住 所:【键入内容】 法定代表人: 【键入内容】

乙 方(受托方):【键入内容】 住 所:【键入内容】 法定代表人:【键入内容】

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》等相关法律、法规,就乙 方向甲方提供【键入内容】专业服务事宜,基于平等自愿的基础,经友 好协商一致,订立本合同。

第一条 服务项目名称

1.1 甲方委托乙方提供专业服务的项目为【键入内容】

第二条 服务内容

2.1 服务的目标:【键入内容】

2.2 服务的内容:【键入内容】

2.3 服务的方式:【键入内容】·

第三条 服务要求

3.1 服务地点:【键入内容】

3.2 服务期限:自【键入内容】年【键入内容】月【键入内容】日至 【键入内容】年【键入内容】月《键入内容】日止,共计【键入内容】

个月。(一般应当约定为项目开始至项目完成且质量保证期完为止,甲 方有特殊要求的除外。)

3.3 服务进度:【键入内容】

3.4 服务质量要求:【键入内容】

3.5 服务期限要求:【键入内容】

3.6 在项目整体进度计划中,甲方在各阶段对乙方的服务要求:【键 入内容】

3.7 乙方提供的服务承诺:【键入内容】

3.8 【乙方提供的服务,不得侵犯任何第三方的合法权益,由此而引 起的纠纷或者给第三方以及甲方造成的损失,应当由乙方承担全部责 任。】

第四条 项目联系人

4.1 为便于合同的履行,双方协商确定,在合同有效期内,甲方指定 【键入内容】为本方项目联系人,联系方式:【键入内容】。乙方指定 【键入内容】为本方项目联系人,联系方式:【键入内容】。

4.2 项目联系人承担以下责任:

(1) 负责双方就服务项目的日常工作联系;

(2)负责双方及时对接,开展项目工作的协调和推进;

(3) 负责督促对方及时支付服务费用和对服务费用的合理使用;

(4)对接甲乙双方共同完成服务项目的验收工作;

(5)其他:【(如无请填"无",不得留白)】

4.3 任何一方变更项目联系人、联系方式或本方联系地址、银行开户 信息等,应当在【键入内容】目内以书面形式及时通知另一方。变更方 未及时通知,影响本合同履行或给另一方造成损失的,应当承担赔偿责 任。

第五条 工作条件和协作事项

5.1 乙方

(1)应当确保自身具备开展服务事项的资质和技术能力,配备具有

按照约定开展服务事项的人员、设备等,能够解决本合同约定的技术问 题或其他事项,保证服务质量和工作成果符合合同约定;并完整提供和 传授解决技术问题、技术成果的背景资料、知识和技能。

(2)未经甲方书面同意,不得擅自变更本合同及附件中注明的技术 指标和服务要求。

(3)不得将甲方提供给乙方的全部资料、数据、样品以及本合同产 生的成果擅自引用、发表或提供给第三方。

(4) 发现甲方提供的资料、数据、样品、材料或工作条件不符合合 同约定或无法实现甲方订立本合同的目的时,应当在24小时内书面通知 甲方补充、更换或改进。

(5) 乙方在履行本合同期间,如发现继续工作对现有材料、样品或 者设备等会有损坏危险时,应当中止工作,采取适当措施并立即书面通 知甲方,否则应当承担相应的责任。

(6) 乙方应当对甲方提供的资料、样品、设备等妥善保管,工作完 成后乙方应当归还上述资料、样品、设备,不得擅自以任何形式留存。

5.2 甲方

(1)甲方应当向乙方提供完成服务事项所需的工作资料,具体为【提 供资料清单名称、交接人、数量、是原件还是复印件、保密要求、是否 有专人管理都必须加以说明】。

(2)甲方为乙方提供的工作条件为:《键入内容】。提供时间和方 式: 【键入内容】。如乙方认为甲方提供的工作条件不能满足其完成服 务事项的基本需求时,有权向甲方提出相关要求,乙方的要求合理的, 甲方应当予以满足。

(3)甲方应当按照合同约定及时向乙方支付服务费用。

(4)其他协作事项:【键入内容】。

第六条 合同价款及支付方式

6.1 本项目合同价款即服务费用(含税)为:人民币【键入内容】 元(大写:【键入内容】)

6.2 本合同约定的合同价款为固定不可变金额,包括乙方应收取的服 务费、培训费、乙方人员服务期间发生的人工费及差旅费、会议费、乙 方设备、仪器使用费以及人员的保险费等全部费用。乙方履行本合同约 定的义务所支出的所有费用,由乙方自行承担。即,除本合同约定的合 同价款外,甲方不再向乙方支付任何费用。【此处约定仅供甲方参考, 可根据实际操作情况进行修订。】

6.3 甲方在收到乙方开具的符合财务、税务规定的【键入内容】发票 后,按本合同6.4 款的约定,向乙方支付各期合同款项,否则甲方有权暂 缓付款且不承担违约责任,乙方仍应按合同约定履行约定义务。

甲方开票信息如下:

纳税人名称:【键入内容】;

纳税识别号:【键入内容】。

6.4 支付方式(按以下第【键入内容】种方式):

(1) 一次总付:【键入内容】元,支付时间:【键入内容】。

(2)分期支付:

(1) 在合同生效之日且甲方收到乙方开具对应金额的发票起《键入内 容】个工作目之内,甲方向乙方支付合同价款的【键入内容】%,即人 民币:【键入内容】元(大写:【键入内容】):

2 乙方完成本合同约定的评价工作,向甲方提供《键入内容】,经 甲方确认且甲方收到乙方开具对应金额的发票后【键入内容】个工作日 内,甲方支付乙方合同价款的【键入内容】%,即人民币:【键入内容】 元,(大写:【键入内容】);

3)乙方提交的《键入内容】通过【键入内容】,且甲方收到乙方开 具对应金额的发票后【键入内容】个工作日内,甲方支付乙方合同价款 的《键入内容】%,即人民币:【键入内容】元,(大写:【键入内容】;

(3)其他支付方式:【键入内容】

6.5 乙方账户

(1) 开户银行:【键入内容】

(2) 开户名:【键入内容】

(3)账号: 【键入内容】

第七条 成果验收

7.1 乙方完成服务工作的形式:【键入内容,如甲方组织,乙方和相 关行业专业人员共同参加;或甲乙双方代表及项目负责人共同进行验 收。】

7.2 服务工作成果的验收标准:【键入内容,如按照国家标准 XXX 进行验收,或按照行业标准 XXX 进行验收。】

7.3 服务工作成果的验收方法:【键入内容,以编制人展示报告内容, 口头陈述,专家提问、编制人答疑的方式进行,或者组织会议进行逐一 讨论发言,最终以投票方式审议通过等。】

7.4 验收的时间和地点:【键入内容】年【键入内容】月【键入内容】 日前;在《键入内容》或甲方指定的地点对服务工作成果进行验收。

7.5 验收费用

甲方组织验收乙方提交的服务成果产生的所有费用由《键入内容】 方承担。

第八条 转委托

8.1 未经甲方书面同意,乙方不得擅自将本合同约定的服务事项的全 部或部分转委托给第三人完成,如乙方擅自转委托的,应当向甲方承担 违约责任。

8.2 未经甲乙双方一致同意并签订书面协议,乙方不得将本合同项下 的权利或者义务部分或者全部转让给第三人。

第九条 安全要求

9.1 乙方应当遵守甲方的各种安全管理规定,乙方应当对其工作人员 进行安全教育并要求其工作人员按照甲方安全规定包括但不限于《中国 铝业集团有限公司安全风险管理标准化体系》(简称CARMS)执行。

9.2 乙方对受托的合同项目的安全性负责,是受托的合同项目的安全 责任人。乙方对服务期间的人员、设备等一切安全事故负责。

9.3 因乙方人员造成甲方财产损失或甲方人员及第三方人身损害的, 由乙方承担一切赔偿责任,甲方有权解除本合同,并要求乙方赔偿全部 损失。

9.4 乙方对于服务所产生的垃圾、废品等材料,应当按照国家或当地 政府的有关规定妥善处置,以免造成环境污染或其他损害,否则产生的 责任由乙方承担。

9.5 合同履约期间,如果乙方出现拒不履行合同约定安全条款,或对 甲方检查中发现安全违章行为拒不整改,甲方有权立即终止合同,乙方 必须无条件执行本条款约定。同时,乙方承担合同价款 10%的违约金, 甲方有权先从乙方的任何工程款或货款或服务费中扣除;不足部分由乙 方补足。

第十条 违约责任

10.1 乙方未按时提供服务的(含各阶段的服务),每逾期1日的, 应当按合同价款的【键入内容】%向甲方支付违约金;逾期超过【30】 日的,甲方有权单方解除合同,乙方应当退还已向甲方收取的全部款项 以及甲方向其提供的全部资料。

10.2 乙方提交的服务成果经甲方初次验收不合格时,乙方应当及时 采取补救措施,对报告的内容包括数据、分析方式和最终结论进行更正 或补正,并在初次验收不合格后的【30】日内向甲方提交进行二次验收; 二次验收仍不合格时,甲方有权单方解除合同,乙方应当在本合同解除 时,退还已向甲方收取的全部款项以及甲方向其提供的全部资料,并按 合同价款的【键入内容】%向甲方支付违约金,违约金不足以弥补损失 的,乙方应当补足。

10.3 乙方违反本合同约定擅自将本服务事项转委托或将其合同权利 义务转让给第三方时,甲方有权单方解除合同,乙方应当退还甲方向其 提供的全部资料以及已支付的合同款项,并按合同价款的 【键入内容】% 向甲方支付违约金,违约金不足以弥补损失的,乙方应当补足。

10.4 在本合同履行过程中,乙方如发现甲方提供的资料、数据、样

品、材料或工作条件等不符合本合同约定,但未按约定期限书面通知甲 方,造成服务工作停滞、延误或不能履行的,由此产生的损失由乙方承 担,给甲方造成经济损失的,乙方应当全额赔偿。

10.5 因乙方提供的服务侵犯了第三方的合法权益及其知识产权,由 此给第三方以及甲方造成损失的,乙方应当按合同价款的【键入内容】% 向甲方支付违约金,违约金不足以弥补损失的,乙方应当补足。

10.6 如乙方擅自将与履行本合同有关的资料、数据、样品或本合同 产生的成果引用、发表或提供给第三方的,乙方应当按合同价款的【键 入内容】%向甲方支付违约金。

10.7 如乙方违反保密义务,泄露其所知悉的甲方所有信息,应当按 合同价款的【键入内容】%向甲方支付违约金,并赔偿甲方的全部损失 (包括但不限于直接经济损失、诉讼费或仲裁费、公证费、律师费、相关 人员差旅费等)。

10.8 合同履行期内,乙方应当保证乙方及其工作人员有履行合同的 相应资质,否则,甲方有权解除合同,乙方应退还甲方已支付款项并向 甲方承担合同额【键入内容】%的违约金。

10.9 除本合同明确约定外,若乙方未按合同约定履行义务或单方面 解除合同的,乙方应向甲方支付合同金额【键入内容】的违约金。

10.10 若一方违约导致另一方与其或者第三方发生纠纷,违约方应赔 偿守约方全部损失和合理的维权费用,包括但不限于直接经济损失、诉 讼费、律师费、保全担保费、鉴定费、公证费等。

第十一条 保密条款

双方确定因履行本合同应当遵守的保密义务如下:

11.1 甲方

(1)保密内容(包括技术信息和经营信息):甲方因履行本合同而 知悉乙方的商业秘密和进行项目所采用的非公开性的技术方案及相关技 术路线、信息、细节、参数、资料;

(2)保密期限:合同签订后至项目验收合格前。

(3) 泄密责任:甲方泄露其掌握的乙方技术信息和经营信息,须赔 偿由此给乙方造成的损失。

11.2 乙方

(1)保密内容(包括但不限于技术信息和经营信息):在合同商谈、 提供技术服务过程中,了解和掌握的甲方经营信息、技术信息和其他需 要保密的信息和资料。

(2)保密期限:自合同签订之日起至甲方书面声明放弃该保密权利 之日止。

(3) 泄密责任:未经甲方许可,不得将保密内容以任何方法、途径 以本合同约定以外的方式使用或泄露给任何第三人,否则将承担违约责 任,并赔偿由此给甲方造成的损失。

11.3 任何一方基于司法或其它国家机关的要求,提供上述保密内容 的,应当及时通知对方,同时以书面形式提示司法或其它国家机构注意 保密。

11.4 本条款不因本合同的不生效、无效、或者部分无效、撤销、部 分撤销、终止、部分终止、解除、或部分解除而失去约束力。

第十二条 合同的变更与解除

12.1 本合同履行期间,任何一方需变更本合同的,应当征得对方同 意并签订书面补充合同,该补充合同将成为本合同不可分割的部分,与 本合同有同等法律效力。未经双方签署书面文件,任何一方无权变更本 合同,否则,由此造成对方的经济损失,由责任方承担。

12.2 下列情形下,可解除合同:

(1)双方协商一致解除本合同;

(2)一方根据本合同约定单方解除本合同;

(3)一方未及时、全面、正确履行合同约定之主要义务,经另一方 书面催告后【键入内容】日内仍不纠正或未能整改到位的,另一方有权 解除合同;

(4)因不可抗力致使本合同无法履行;

(5)法律、法规规定的合同解除的其他情形。

12.3 本合同解除的,不影响本合同结算、清理和保密条款的效力。

第十三条 不可抗力

13.1 发生不可抗力事件导致不能履行或者不能完全履行本合同的, 根据不可抗力的影响,部分或者全部免除责任。遭遇不可抗力的一方必 须及时通知另一方该事件的性质、发生日期、预计持续时间等相关细节, 以及该事件阻碍通知方履行其于本合同项下义务的程度,以避免另一方 扩大损失。如遭受不可抗力事件的一方怠于履行通知义务的,由此而导 致的损失由该方承担。

13.2 不可抗力事件发生【键入数字】日内,具备条件的,双方应根 据实际情况协商确定延期履行、部分履行或不履行本合同。

第十四条 诵知

14.1 任何一方向另一方发出的全部通知、要求以及双方的文件往来 和与本合同有关的通知和要求等,可采用当面送交、邮件、书信等书面 方式发出。以上方式无法送达的,方可采取公告送达的方式。

14.2 双方通知地址如下:

甲方:【键入内容】

联系人:【键入内容】

电话:【键入内容】

邮箱:【键入内容】

联系地址:【键入内容】

乙方:【键入内容】

联系人:【键入内容】

【键入内容】 甲话:

邮箱:【键入内容】

联系地址:【键入内容】

14.3 上述通知地址的适用范围包括双方发生纠纷进入诉讼、仲裁程

序时法律文书及其他相关文件的送达。

14.4 任何一方变更通知地址,应当自变更之目起【3】目内,以书面 形式通知对方,否则,由未通知方承担由此而引起的相关责任。

14.5 因一方提供的通知地址不准确、通知地址变更后未依据程序及 时告知对方、被送达方拒绝签收等原因导致通知、文书等无法实际接收 的,邮寄送达的,以文书被退回之日视为送达之日;直接送达的,送达 人当场在送达回执上记明情况之目为送达之日;电子邮件方式送达的, 以邮件发出之日作为送达之日。

14.6 按照本条约定地址发出的文件,被送达方未反馈是否收费且按 照第 14.5 款的约定无法判断是否送达的,自文件发出之日第 5 目视为送 达之日。

第十五条 争议解决

15.1 凡因本合同引起的或与本合同有关的任何争议,由甲乙双方协 商解决。协商不成的,应当按照以下第【键入数字】种方式解决:

(1)任何一方可依法向【键入管辖法院,建议为我方所在地】有管 辖权的人民法院起诉。

(2)凡因本合同引起的或与本合同有关的任何争议,均应提交至【按 照中铝法字【2022】101号文要求进行选择】仲裁,仲裁地在【按照中铝 法字【2022】101 号文要求进行选择】,按照申请仲裁时该会现行有效的 仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的,对双方均有约束力。

15.2 因处理争议而产生的诉讼费或仲裁费、公告费、律师代理费、 差旅费等全部费用,由败诉方承担。

第十六条 合同组成文件

16.1 与履行合同有关的【键入内容】,以及其他技术文档以附件形 式作为合同的组成部分。

第十七条 附则

17.1 本合同未尽事宜,双方可协商签订补充合同,补充合同和本合

同具有同等法律效力。

17.2 本合同附件均是本合同组成部分(若有)。

17.3 本合同自甲乙双方法定代表人或授权代表签字并加盖公章或合 同专用章之日起生效。本合同一式【键入内容】份,甲乙双方各执【键 入内容】份,具有同等法律效力。

(以下无正文,为【键入合同编号】号《专业服务合同(委托方)》 之签字盖章页)

(本页无正文,为《键入合同编号》号《专业服务合同(委托方)》之签 字盖章页)

甲方(盖章):

法定代表人或授权代表(签字):

年 月 ロ

乙方(盖章) :

法定代表人或授权代表(签字):

年 月 -日