征求意见| 关于公开征集《乌兰察布市生育保险实施细则（征求意见稿）》意见的公告

乌兰察布市医疗保障局

为深入落实国家、自治区关于生育保险工作的决策部署，切实保障我市参保职工生育期间基本生活和医疗需求，规范生育保险管理，提升保障效能，促进人口长期均衡发展，根据自治区医疗保障局、财政厅、人力资源和社会保障厅、国家税务总局内蒙古自治区税务局联合印发的相关通知要求，我局牵头组织起草了《乌兰察布市生育保险实施细则（征求意见稿）》（以下简称《实施细则（征求意见稿）》）。

《实施细则（征求意见稿）》严格对标上级政策要求，结合我市经济社会发展实际、生育保险工作现状及参保群众需求，明确了参保范围、缴费标准、待遇保障、经办流程、基金监管等核心内容，经过多轮论证和初步修改完善，现面向社会征求意见。

征求意见时间：

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意见建议反馈方式：

邮寄地址：内蒙古自治区乌兰察布市集宁区致远街社会保障综合服务大楼919室，邮编：012000，并在信封上注明“《实施细则》意见”。

联系人：闫娟

联系电话：*开通会员可解锁*

电子邮箱：877933232@qq.com

乌兰察布市生育保险实施细则

（征求意见稿）

第一章 总 则

根据《中华人民共和国社会保险法》、《女职工劳动保护特别规定》、《国务院办公厅关于加快完善生育支持政策体系推动建设生育友好型社会的若干措施》有关规定，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大及二十届历次全会精神，以铸牢中华民族共同体意识为工作主线，着力提高人口素质，促进人口长期均衡发展，始终坚持为人民服务的宗旨，按照自治区医保局、财政厅、人力资源和社会保障厅、国家税务总局内蒙古自治区税务局印发《关于做好生育保险有关工作的通知》要求，结合我市实际，特制定本实施细则。

第二章 职责与范围

第一条 部门职责

（一）医疗保障部门负责对全市生育保险实施行政管理，统一领导和组织全市生育保险工作。医保经办部门负责做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开生育保险基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。

（二）财政部门负责做好生育保险基金预决算汇总和基金使用的监督管理工作，并确保基金及时拨付。

（三）审计部门负责定期对生育保险基金收支和管理情况进行审计。

（四）人社部门负责监督用人单位为职工足额缴纳生育保险费，保障职工生育期间的劳动权益，并做好与养老、工伤、失业保险政策的衔接。

（五）税务部门负责职工生育保险和基本医保合并征缴工作。

（六）卫生健康、市场监管部门负责加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理，积极推进医药卫生体制改革。

（七）各旗县市区人民政府负责领导本地区医疗保障、财政、审计、人社、税务、卫健、市场监管等部门按照职能负责相应工作。

第二条 适用范围

本细则适用于乌兰察布市域内的下列单位和人员：

（一） 全市行政机关、社会团体、企事业单位、民办非企业单位等组织及其职工。

（二）领取失业保险金期间的失业人员。

（三）无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员、农牧民工、新就业形态人员。

（四）城乡未就业居民参加城乡居民医疗保险的生育费用，按照居民医保待遇政策执行。

第三章 参保登记与缴费管理

第三条 参保登记

（一）参保单位依法应在规定时限内为其全部职工向医保经办机构申请办理生育保险参保登记，如实申报职工人数、工资总额等信息。

（二）无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员、农牧民工、新就业形态人员在办理职工医保参保登记时可同步参加生育保险。

（三）领取失业保险金期间的人员由失业保险关系所在的社会保险经办机构统一办理生育保险参保登记，参加职工医保时同步参加生育保险，缴费期间个人无需另行申报。

（四）退休人员不参加生育保险，其生育医疗费用按照职工医保相关规定执行。

第四条 缴费标准

（一）职工生育保险费依法由用人单位缴纳，个人不缴纳。缴费基数标准按照职工基本医保年度缴费基数标准（以上年度自治区全口径城镇单位就业人员平均工资）缴纳。参保单位职工上年度平均工资低于自治区全口径城镇单位就业人员平均工资80%的，以80%为缴费基数。高于上年度平均工资低于自治区全口径城镇单位就业人员平均工资300%的，以300%为缴费基数。

（二）参保单位应在规定时限内按照0.5%的费率与职工基本医保费率统一合并计算，足额缴纳。

（三）无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员、农牧民工、新就业形态人员缴费基数按照其参加职工基本医保缴费基数缴纳，缴费费率为0.5%。

（四）领取失业保险金期间的失业人员，其生育保险费由其失业保险关系所在的社会保险经办机构按当地职工医保缴费基数代缴，从失业保险基金中列支，个人不缴纳。

（五）自治区内参加生育保险的人员跨统筹区参保的，其缴费时长在转入地累计计算。跨省参保的按照国家有关规定执行。

（六）本细则实施前已参加生育保险的职工，其缴费年限连续计算。

第五条 缴费管理

（一）生育保险费与职工基本医保费合并征缴，由税务部门统一征缴，征缴流程按相关规定执行。

（二）用人单位应按规定足额缴纳生育保险费，不得拖欠、减免。

（三）领取失业保险金期间的失业人员，由其失业保险关系所在的社会保险经办机构按规定足额缴纳生育保险费，不得拖欠、减免。

（四）无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员、农牧民工、新就业形态人员由个人按规定足额缴纳生育保险费，不得拖欠、减免。

第四章 生育保险待遇

第六条 生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。

第七条 待遇享受的条件

（一）参保单位职工、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员、农牧民工、新就业形态人员发生的生育医疗费用在参保缴费后即可享受待遇，不设等待期；在分娩或实施计划生育手术时处于正常参保状态，且参保缴费日期须在就诊日期之前，方可按规定享受待遇。

（二）参保职工中断生育和基本医疗保险关系6个月(含6个月)以内接续关系的，若补交中断期间的全部月份生育和基本保险费，补缴当月即可享受生育医疗待遇，中断期间的待遇仍可按规定追溯享受，同时缴费年限可连续计算；中断缴费6个月以上接续生育和基本医疗保险关系的，中断期间发生的生育和基本医疗费用不予报销。

（三）参加生育保险的男职工未就业配偶参加基本医保的，因分娩、流产、节育或绝育手术发生的政策范围内医疗费用，不设起付线，全部纳入职工医保基金支付范围，全额保障；未参加基本医保的不在此范围。

（四）参保单位职工、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员、农牧民工、新就业形态人员发生分娩或终止妊娠医疗费用时，以出院日期为准，连续参加生育保险缴费满12个月，且领取生育津贴时属于正常参保缴费状态的，可按规定享受生育津贴。

（五）领取失业保险金期间的失业人员在参加职工医保时同步参加生育保险的，可享受同等生育医疗费用、生育津贴，不设等待期。

（六）女职工在生育或终止妊娠期间工资变更为生育津贴。其中财政供养的行政事业单位女职工，产假期间工资由原渠道照发，不享受生育津贴。

（七）符合国家、自治区计划生育政策规定或实施符合规定计划生育手术的，可享受生育保险待遇。

（八）参加城乡居民医疗保险的人员，其生育医疗费用享受城乡居民医保待遇政策。

第八条 生育医疗费用待遇

（一）支付范围

1.生育医疗费用支付范围为符合国家基本医疗保险和生育保险的药品、医用耗材、医疗服务项目目录及相关就医管理规定的费用。

2.参加生育保险的女职工在妊娠期内产前检查时发生的门诊医疗费用，按照自治区制定的覆盖孕期基础检查项目的门诊产前检查项目基本服务包推荐目录（见附件）执行。

3.经批准纳入医保报销范围的辅助生殖相关医疗费用，按规定标准报销。

4.在异地发生妊娠、生育或者终止妊娠的，其相关费用按照参保地待遇标准进行报销。

5.用人单位未按照相关规定给职工缴纳生育保险费的，其职工生育保险待遇及男职工未就业配偶的生育医疗费用由用人单位按照相关规定的待遇标准足额支付。

6.无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员、农牧民工、新就业形态人员参加职工医保，但未参加生育保险的因分娩、流产、节育、复通或绝育手术发生的政策范围内的医疗费用的待遇享受起止时间及待遇标准参照职工基本医保管理。

7.参加城乡居民医保的人员，发生的生育医疗费用按照城乡居民医疗保险相关政策执行。

（二）生育医疗费用支付标准

1. 产前检查费用：

（1）参加生育保险的女职工在妊娠期内发生的属于自治区制定的覆盖孕期基础检查项目的门诊产前检查项目基本服务包内的费用，不设起付线，全部纳入职工医保基金支付范围，全额保障，封顶线与职工医保年度封顶线合并计算。

（2）基本服务包推荐目录外的政策范围内产前检查费用，可纳入职工普通门诊统筹保障范围。

2.生育门诊医疗费用：

参加生育保险的职工因流产、节育、绝育、复通手术发生的政策范围内门诊医疗费用，不设起付线，全部纳入职工医保基金支付范围，全额保障，封顶线与职工医保年度封顶线合并计算。

3.生育住院医疗费用：

（1）参加生育保险的女职工或男职工未就业配偶（已参加基本医保）因分娩、流产、节育或绝育手术发生的政策范围内住院医疗费用，不设起付线，全部纳入职工医保基金支付范围，全额保障，封顶线与职工医保年度封顶线合并计算。

（2）危急重症孕产妇分娩期间政策范围内医疗费用由基本医保按规定支付。

第九条 生育津贴和护理津贴待遇

（一）发放范围

1.符合本细则第七条规定的非财政供养参保女职工。

2.生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》的产假期限执行。

3.用人单位未按照相关规定给职工缴纳生育保险费的，其女职工生育津贴由用人单位按照产假前的工资标准进行支付。

（二）生育津贴的算法

1.生育津贴按日计发。

2.单位参保女职工计发基数日标准按照所在用人单位上业务年度所有职工月平均工资除以30计算，从职工医保基金中支付。

3.无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员、农牧民工、新就业形态参保女职工生育津贴计发基数日标准按照本人分娩或计划生育手术时参加职工医保的月缴费基数除以30天计算，从职工医保基金中支付。

（三）生育津贴标准

符合生育政策的非财政供养参保女职工在分娩或终止妊娠的期间，享受以下生育津贴：

1.妊娠未满4个月流产的，按15天计发生育津贴。

2.妊娠满4个月不满7个月流产的，按42天计发生育津贴。

3.妊娠满7个月及7个月以上的，按98天计发生育津贴。

4.难产的，生育津贴在98天基础上增加15天计发。

5.多胞胎生育的，每多生育1个婴儿，增加15天生育津贴。

第五章待遇申报与经办流程

第十条 生育医疗费用结算

（一）本地及区内异地结算

参保人员在定点医疗机构生育或实施计划生育手术的，持医保电子凭证、社会保障卡或有效身份证件就医，出院时由医疗机构直接结算，个人仅需负担按规定应自付的费用。

（二）区外异地结算

1. 参保人员需在自治区外异地生育或实施计划生育手术的，出院时由个人全额垫付医疗费用后，向参保地医保经办机构申请报销。

2. 报销方式包括窗口受理和网上申报：

（1）窗口受理：参保人员或用人单位持相关材料到参保地医保经办窗口提交申请。

（2）网上申报：通过内蒙古政务服务网、内蒙古医保APP等线上渠道提交申报材料。

第十一条 窗口受理和网上申报材料

生育医疗费用、生育津贴申报材料依据《内蒙古自治区医疗保障经办政务服务事项清单》规定申报。

报销产前检查需提供：有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡、医院收费票据、费用清单、诊断证明。

报销生育医疗费需提供：有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡、医院收费票据、费用清单、出院记录（诊断证明或出院小结）。

报销计划生育医疗费需提供：有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡、医院收费票据、费用清单、诊断证明或出院小结。

申报生育津贴需提供：有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡、诊断证明或出院小结。

特殊情况应提供病历中对应的佐证资料，如住院医嘱、检查化验报告单等；财政供养单位的非财政供养人员申领生育津贴时，无法证明个人身份的，需提供承诺书及相关佐证材料；无法识别家庭成员关系时需提供结婚证或出生医学证明等能够证明身份关系的佐证材料。

第十二条 窗口受理和网上申报经办流程与时限

（一）经办流程

1.网上受理：申请人可通过内蒙古政务服务网、内蒙古医保APP等线上渠道申请，医保经办机构受理、审核后进行拨付，参保人员同时申报生育医疗费用和生育津贴的，可合并办理。

2.线下受理：患者可持相关材料到参保地医保经办大厅进行申请，医保经办机构受理、审核后进行结算拨付，参保人员同时申报生育医疗费用和生育津贴的，可合并办理。

3.生育参保人已经维护好个人银行账户信息且在医疗机构直报生育医疗费的，可由系统自动提取材料，实现生育津贴“即申即享”。

（二）办理时限

医保经办机构收到申报材料且材料完整符合规定的，生育医疗费在20个工作日内完成审核拨付，生育津贴支付在10个工作日内发放完毕。（特殊情况可适当延长）

（三）结果送达

受理结果通过系统短信通知，参保人通过内蒙古政务服务网、内蒙古医保APP查询办理进度。

第十三条 新旧政策的衔接过渡

生育医疗费用报销时，按以下时间节点衔接：

（一）生育门诊医疗费用，按门诊费用票据就诊日期为准，在本细则实施日期之前的票据，按照原政策执行；在本细则实施日期之后票据的按照本细则执行。

（二）生育住院医疗费用，按出院票据就诊结束日期为准，在本细则实施日期之前的，按照原政策执行；在本细则实施日期之后的，按照本细则执行。

第六章管理与服务

第十四条 各级医保部门要加强医疗保障各项业务管理水平，优化生育保险待遇各项工作流程，切实做好生育保险费用的支付工作。

第十五条 各级医保部门要做好生育保险相关医疗服务项目的指导工作，引导医疗机构加强内控管理，降低成本，提高医疗技术水平，医疗机构要及时公示生育相关的医疗服务项目价格和医保支付范围，合理控制目录外费用。

第十六条 各级医保部门要加强定点医疗机构在生育保障的医疗服务管理，完善支付方式，逐步将生育医疗费用纳入DIP付费分组方案，探索将有无分娩镇痛技术操作作为分组依据。

第十七条 各级医保部门要强化生育保险在医保信息平台的事前、事中、事后的监督管理，利用医保智能监管系统，对生育待遇的享受、支付进行常态化监测分析，加大监督检查力度，规范生育医疗费用支出，控制生育医疗费用不合理增长，严厉打击欺诈骗保行为。

第十八条 生育保险基金实行专款专用，任何单位和个人不得截留、挤占、挪用。

第十九条 定点医疗机构应严格执行生育保险政策规定，规范医疗服务行为，合理控制医疗费用，如实提供医疗费用明细清单和相关资料。

第七章附 则

第二十条 实施积极的生育支持措施是促进人口长期均衡发展的重大决策，各旗县市区要按照本细则要求认真落实，协同相关部门加强宣传及政策解读，确保政策落实到位。

本细则自*开通会员可解锁*起实施，执行中如遇国家、自治区政策调整，从其规定；原有相关规定与本细则不一致的，以本细则为准。本细则由乌兰察布市医疗保障局负责解释。

附件：门诊产前检查项目基本服务包推荐目录

来源：乌兰察布市医疗保障局 供稿： 待遇保障与服务管理科 编辑：刘晓婷 审核： 齐晋文

终审：武晓光

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