模块

子模块

功能名称

功能描述

监管要点

医保智能审核系统

规则库

规则总览

监控规则主要包含医保药品规则、诊疗项目规则、医用材料规则等（根据国家政策及时更新）。

确保规则逻辑规则明细等与国家、省市要求一致，国家、省局的监管规则调整后需要在1个月内同步更新院端规则，及时满足监管要求

规则细类设计可以包含但不仅限于以下分类：(1)重复用药;(2)重复收费;(3)不合理转院;(4)不合理入院;(5)药品超量;(6)中药饮片审核;(7)用药安全审核;(8)超临床常规治疗频次;(9)非基本医疗保险目录;(10)限定性别审核;(11)限儿童;(12)超限定数量;(13)超限定价格;(14)限定医院类型级别;(15)限定就医方式;(16)分解住院;(16)超限定频次;(18)违反项目匹配;(19)违反限定适应症(条件)用药;(20)中成药联合使用审核;(21)阶梯用药审核; (22)超限定总额；（23）次要手术收费合理性审核；（24）医用材料与治疗项目不符；（25）住院天数异常；（26）住院费用异常

事前提醒

事前预警

在医生开具处方或医嘱时，通过接口调用的方式，对于违规行为给予实时的违规预警提醒。

提前发现违规行为，及时纠正

事中监管

事中监管功能

针对住院在院病人的监控分析，对高度可疑的数据，根据医保科需求下发相关科室。由科室医生进行确认，减少事后违规的发生；针对出院前病人整体清单数据进行分析，展示该病例所有违规结果。事中监管过程支持日志记录。

及时发现异常，采取措施

事后分析

专项核查任务

建立专项核查任务，针对已经完成结算的病例，进行回顾性核查。完成各级部分下达的回头看等任务。

面向负面清单完成事后审核

专项核查结果

展示事后专项核查任务的审核结果

面向负面清单完成事后审核

决策支持

领导驾驶舱页面

医保基金使用情况展示：支持院内医保基金使用情况实时监控展示

提供系统数据使用情况统计辅助领导查阅

费用明细查询

提供多个维度的费用明细查询功能，包括但不限于查询某个科室、医生开具的费用，并可以仅查询存在违规的费用信息。

清晰查询到存在违规的费用信息

监管门户

稽核申诉管理

支持导入局端下发的监管审核异常数据，完成院内可疑违规数据的院内分发与反馈意见收集整理，协助医院向局端反馈，记录反馈过程及日志。

完成面向国医平台等来源的可疑违规数据院内分发处理，并收集反馈信息。

同时支持以下功能：1. 可匹配下发审核信息中，与院内提醒可疑违规信息一致的内容。并展示院内事中过程是否有进行反馈，并匹配当时的反馈信息。 2. 支持各种转发过程的日志记录，辅助院内回查。3.可疑违规数据的分发过程，提供了多个维度的智能发放，并可支持权限设定。

院内反馈

提供详细的可疑违规信息待反馈病例的信息，辅助院内各临床科室进行进一步数据检索，并完成可疑违规问题的反馈及附件上传。 可支持后续医保科室等用户进行可疑违规的评审等场景

辅助临床科室完成可疑违规信息的上传

系统管理

规则维护

提供规则启用、白名单等操作，辅助医院可以随时在前台关闭部分规则，并调整规则的启用场景。

监管规则的维护与调整

白名单管理

提供规则的白名单列表，辅助院内及时管理白名单的启用情况

灵活调整规则白名单情况

系统数据集成调度中心

用户管理

提供系统账号管理页面，并可适配单点登录

管理系统用户

角色管理

设置系统各账号的角色类型定义，以便进行统一的权限管理

系统角色管理

菜单管理

设置各类角色的可使用页面

系统页面设置

科室管理

提供医院各个科室的信息管理

提供科室信息增删改查功能

字典管理

对系统接口地址等核心字典进行设置，以便进行系统调试相关工作

系统调试功能

医生管理

管理每个医生与科室的对应关系，可支持一位医生具有多个科室权限。

医生科室对应关系维护

商务条款

1.所投产品质保期均为3年，质保期开始时间为终验合格之日起。在质保期内，因产品质量问题,供应商将负责修复或更换因产品质量问题引起的任何缺陷或故障，且不得收取任何费用。

2.运维期限：供应商提供为期3年的免费运维服务，运维期开始时间为终验合格之日起。