中铁三局集团有限公司新建天津至潍坊高速铁路BWZH-1标项目工程自购物资集采招标公告
招标
发布时间:
2025-12-31
发布于
山东滨州
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中铁三局集团有限公司新建天津至潍坊高速铁路

中铁三局集团有限公司新建天津至潍坊高速铁 BWZH-1标项目

BWZH-1标项

工程自购物资集采招标公告

工程自购物资集采招标公

招标编号:

招标编号 ZTSJ-JWGT-GKZB2026-001

ZTSJ-JWGT-GKZB2026-00

1.招标条件

1.招标条

本项目新建天津至潍坊高速铁路BWZH-1标项目工程已由《国家发展改革委关于新建天津至潍坊高速铁路可行性研究报告的批复》(发改基

础〔2022〕34号)批准建设,项目业主为津秦铁路客运专线有限公司。建设资金已落实,招标组织单位与招标人均为中铁三局集团新建天津至潍坊高速铁路BWZH-1标项目经理部,本项目双块式轨枕、

双块式轨枕 表层级配

表层级 、基床表层级配碎石

、基床表层级配碎 已具备招标条件,现进行公开招标。

2.项目概况与招标内容

2.项目概况与招标内

2.1项目概况: 本标段位于山东省滨州市及东营市境内,标段范围DK222+349.43~DK225+767.55、DK272+087.69~DK274+801.60,正

线长度6.059km(存在短链,站场5.019km、区间1.04km),包含两个段落为滨州段和东营段。主工作内容为:路基,桥涵,无砟道床铺设,站线铺轨、铺新岔、粒料道床,拆除站线、道岔,生产生活房屋,站台墙,地道,雨棚,四电工程等

2.2招标内容:物资名称、包件划分、交货地点等详见公告附表-1。

3.

3 投标人资格要求

投标人资格要

3.1

3 投标人资格条件要求:

3.1.1

.1 双块式轨枕

双块式轨 资格条件要求

资格条件要

(1)营业范围:在中华人民共和国境内依法注册、具有独立法人资格、能够独立承担民事责任的法人组织,并且具有合法、有效的营业执照

、税务登记证、组织机构代码证(若营业执照是“三证合一”则无需分别提供)等相关资料;具有招标物资生产供应经验、符合招标物资生产经营范围的生产商或

生产商 贸易商

贸易 。

(2)生产能力: 生产商需具备保证供应的能力。具有全国工业产品生产许可证。

(3)财务能力:具有良好的资金财务状况,生产厂注册资金不低于200万元人民币,贸易商注册资金不少于50万元。

(4)质量保证能力:投标物资生产商有相应的专业技术人员,有按国家规定的标准检测和检验合格的专业生产设备;投标产品生产厂商需出

具质量检测报告(*开通会员可解锁*至今附一份即可,2025年之后注册的公司可不附)。

(5)供货业绩:投标人具有在重点工程的供货、组织运输的经验;投标人具有近三年大中型工程项目良好供应业绩(至少一份)

大中型工程项目良好供应业绩(至少一份 ;并提供相

关证明材料(附中标通知书、供货合同复印件

中标通知书、供货合同复印 等供货业绩证明文件)。(2025年之后注册的公司可不附)

(6)履约信用:投标人具有良好的企业信誉,不存在因信用评价、或抽样检验、或招投标、或物资供应中存在不良问题被限制投标的情况;

近两年(*开通会员可解锁*至今)没有在其他项目物资投标中提供虚假材料或违规违纪处于被取消投标资格状态;近两年(*开通会员可解锁*至今)内没有与骗取合同有关的犯罪或严重违法行为而引起的诉讼和仲裁;近两年(*开通会员可解锁*至今)不曾在合同中严重违约或被逐;财产未被接管或冻结,企业未处于禁止或取消投标状态;近两年(*开通会员可解锁*至今)未发生因物资质量问题引起的责任事故;投标人及其法定代表人在近两年(*开通会员可解锁*至今)中不曾有人民法院判决、裁定生效的行贿犯罪记录

行贿犯罪记 ;投标人不属于“信用中国”网站(网址:www.creditchina.gov.cn)公布的失信被执行人

失信被执行

;要求企业开户银行出具投标人资信证明

银行出具投标人资信证 或同类投标物资已供买方或使用单位出具的投标人履约情况证明。

同类投标物资已供买方或使用单位出具的投标人履约情况证明 (2025年之后注册的公司可不附)

(7)其它:①被中国国家铁路集团有限公司

中国国家铁路集团有限公 、中国中铁股份有限公司

中国中铁股份有限公 、中铁三局集团有限公司列入限制交易名单的供应商禁止参与本次招标

、中铁三局集团有限公司列入限制交易名单的供应商禁止参与本次招

采购活动;

采购活动 ②不同投标人在同一包件内投标时,存在相同联系人、相同联系方式、同一高级管理人员或存在控股关系、管理关系的,下载招标文件

②不同投标人在同一包件内投标时,存在相同联系人、相同联系方式、同一高级管理人员或存在控股关系、管理关系的,下载招标文

IP地址相同、上传投标文件IP地址相同、投标保证金从同一账户转出等情况

IP地址相同、上传投标文件IP地址相同、投标保证金从同一账户转出等情 ,评标委员会认定为

评标委员会认定 围标串标

围标串 的:

的 作废标处理

作废标处 ,列入

列 中铁三局集团有限

中铁三局集团有

公司限制交易名单

公司限制交易名 ,上报

上 中国中铁股份有限公司

中国中铁股份有限公 ,扣除投标人缴纳的投标保证金。

扣除投标人缴纳的投标保证金 ③若投标人为增值税一般纳税人,

投标人为增值税一般纳税人 需提供税务部门发布的纳税人

提供税务部门发布的纳税

资格证明

资格证 ;小规模纳税人则无需提供纳税人资格证明

小规模纳税人则无需提供纳税人资格证 。④投标人具备提供延伸服务的能力,具备跨地域的供应、集散能力。

3.1.2

3.1 表层级配

表层级 、基床表层级配碎石资格条件要求

、基床表层级配碎石资格条件要

(1)营业范围:在中华人民共和国境内依法注册、具有独立法人资格、能够独立承担民事责任的法人组织,并且具有合法、有效的营业执照、税务登记证、组织机构代码证(若营业执照是“三证合一”则无需分别提供)等相关资料;具有招标物资生产供应经验、符合招标物资生产经营范围的生产商或

生产商 贸易商

贸易 。

(2)生产能力: 生产商须具备投标物资年产50

5 万吨

万 以上的生产能力。

(3)财务能力:具有良好的资金财务状况,生产厂注册资金不低于200

20 万元人民币

万元人民 、贸易商注册资金不低于50

5 万元人民币

万元人民 。具备实施本项目

合同充足的资金保障能力。响应供应商必须能开具3%增值税专用发票。

(4)质量保证能力:投标物资生产商有相应的专业技术人员,有按国家规定的标准检测和检验合格的专业生产设备;投标产品生产厂商需出

具质量检测报告(*开通会员可解锁*至今附一份即可,2025年之后注册的公司可不附)。

(5)供货业绩:投标人具有在重点工程的供货、组织运输的经验;投标人具有近两年

近两

大中型工程项目良好供应业绩(至少一份)

大中型工程项目良好供应业绩(至少一份 ,并提供相

关证明材料(附中标通知书、供货合同复印件

中标通知书、供货合同复印 等供货业绩证明文件)。(2025年之后注册的公司可不附)

(6)履约信用:投标人具有良好的企业信誉,不存在因信用评价、或抽样检验、或招投标、或物资供应中存在不良问题被限制投标的情况;近

两年(*开通会员可解锁*至今)没有在其他项目物资投标中提供虚假材料或违规违纪处于被取消投标资格状态;近两年(*开通会员可解锁*至今)内没有与骗取合同有关的犯罪或严重违法行为而引起的诉讼和仲裁;近两年(*开通会员可解锁*至今)不曾在合同中严重违约或被逐;财产未被接管或冻结,企业未处于禁止或取消投标状态;近两年(*开通会员可解锁*至今)未发生因物资质量问题引起的责任事故;投标人及其法定代表人在近两年(*开通会员可解锁*至今)中不曾有人民法院判决、裁定生效的行贿犯罪记录

行贿犯罪记 ;投标人不属于“信用中国”网站(网址:www.creditchina.gov.cn)公布的失信被执行人

失信被执行 ;

要求企业开户银行出具投标人资信证明

银行出具投标人资信证 或同类投标物资已供买方或使用单位出具的投标人履约情况证明。

同类投标物资已供买方或使用单位出具的投标人履约情况证明

(7)其它:①被中国国家铁路集团有限公司、中国中铁股份有限公司、中铁三局集团有限公司列入限制交易名单的供应商禁止参与本次招标

被中国国家铁路集团有限公司、中国中铁股份有限公司、中铁三局集团有限公司列入限制交易名单的供应商禁止参与本次招

采购活动;

采购活动 ②不同投标人在同一包件内投标时,存在相同联系人、相同联系方式、同一高级管理人员或存在控股关系、管理关系的,下载招标文件

②不同投标人在同一包件内投标时,存在相同联系人、相同联系方式、同一高级管理人员或存在控股关系、管理关系的,下载招标文

IP地址相同、上传投标文件IP地址相同、投标保证金从同一账户转出等情况

IP地址相同、上传投标文件IP地址相同、投标保证金从同一账户转出等情 ,评标委员会认定为

评标委员会认定 围标串标

围标串 的:

的 作废标处理

作废标处 ,列入

列 中铁三局集团有限

中铁三局集团有

公司限制交易名单

公司限制交易名 ,上报

上 中国中铁股份有限公司

中国中铁股份有限公 ,扣除投标人缴纳的投标保证金。

扣除投标人缴纳的投标保证金 ③若投标人为增值税一般纳税人,

投标人为增值税一般纳税人 需提供税务部门发布的纳税人

提供税务部门发布的纳税

资格证明

资格证 ;小规模纳税人则无需提供纳税人资格证明

小规模纳税人则无需提供纳税人资格证 。④投标人具备提供延伸服务的能力,具备跨地域的供应、集散能力。

3.2

3 本次招标不接受联合体投标

不接受联合体投 。

3.3

3 投标人必须提供满足招标文件要求的投标物资,且制造地、生产线、生产工艺及原材料等始终与投标承诺一致。

3.4

3 本次招标物资一包一投

一包一 (即每个包件投标文件单独封装);投标人可以投多个包件,同一投标人(包括生产商和其贸易商),综合评估其生

产、供应能力至多中1个包件的同类物资

个包件的同类物 。

3.5

3 投标人所提供的所有资质与证明资料扫描件必须为资料原件原色扫描件,所有资料均须加盖公章(鲜章);盖电子章的资料视为无效资料,

扫描件必须为资料原件原色扫描件,所有资料均须加盖公章(鲜章);盖电子章的资料视为无效资料

需签字处应为手签,

需签字处应为手签 在正本中体现即可,否则其投标文件将会被否决。投标人提供的投标文件经评标委员会认定属于使用虚假材料的:

投标人提供的投标文件经评标委员会认定属于使用虚假材料的 作废标处理

作废标处

,列入

列 中铁三局集团有限公司限制交易名单

中铁三局集团有限公司限制交易名 。

3.6

3 本次招标采用资格后审方式。

4.招标文件的获取

4.招标文件的获

4.1本次招标文件仅采用电子版方式在中国中铁采购电子商务平台上发售,电子招标文件不再收取招标文件费用。

电子招标文件不再收取招标文件费用

4.2凡有意参加投标的潜在投标人在中国中铁电子商务采购平台(www.crecgec.com)注册成为平台用户(须签订合同和缴纳年费),因平台审

核需一定时间,建议提前操作。

供应商注册:可在本网站->“供应商园地”->“供应商注册、认证操作手册”下载;按照有关流程操作。供应商在线投标:可在本网站首页->登录“供方交易系统(二期)”,按照有关流程操作。电采二期公告公示不推送采招网,推送中国招标

投标公共服务平台( http://www.cebpubservice.com/)。

若对平台操作方面存在疑问或需要求助的,可联系平台客服热线4006-010-100。4.3请于

请 2026

202 年1月3日上午

日上 8时30分

8时30 至2026

202 年1月8日下午

日下 16时

16 30分

0 (法定公休日、法定节假日正常工作)

(法定公休日、法定节假日正常工作 完成以下相关工作:

4.3.1已注册成功的潜在投标人“响应”操作:从中国中铁采购电子商务平台登录进入“供方交易系统登录(二期)”->点击“更多”->搜索

找到本次招标项目名称点击进入->点击相应“包件编号”->填写“联系人、联系方式”->点击“确定”。

4.3.2汇入标书款: 不收取标书款

不收取标书 。

4.3.3报名资料及履约信用资料的发送:请在规定时间内,将身份证明(含联系方式)、营业执照副本、客商信息(客商信息为‘客商银行账

号’及‘客商基本信息’表,于鲁班网招标公告页面中的附件,请及时下载填报)三项内容的扫描件(均加盖公章)及招标文件售卖期间“信用中国”网站查询PDF文件压缩打包后一并发至740024975@qq.com招标人电子邮箱并短信告知联系人。

4.3.4经招标人对资料核实无误后,进行网上确认,潜在投标人可从中国中铁采购电子商务平台(www.crecgec.com)获取电子版招标文件。

5.投标文件的递交

5.投标文件的递

5.1 投标文件递交截止时间:

5.1 投标文件递交截止时间 2026

202 年1月14

1 日上午

上 9:30

9:3 ;开标时间:

;开标时间 2026

202 年1月14

1 日上午

上 9:3

9: 0。

5.1.1递交投标保证金:

5.1.1递交投标保证金

(1)投标保证金的形式:银行转账/电汇/现金/银行汇票/银行保函。

1)投标保证金的形式:银行转账/电汇/现金/银行汇票/银行保函

(2)投标保证金的金额:每包件投标保证金详见招标文件第一章招标公告附表。

2)投标保证金的金额:每包件投标保证金详见招标文件第一章招标公告附表

(3)以现金或者银行转账形式提交的投标保证金应当从其基本账户转出,须在

3)以现金或者银行转账形式提交的投标保证金应当从其基本账户转出,须 2026

202 年1月12

1 日上午

上 9:3

9: 0前将投标保证金汇至招标人指定账

前将投标保证金汇至招标人指定

户(汇款注意事项详见附件

户(汇款注意事项详见附 1):

户名:中铁三局集团物资供应有限公司

户名:中铁三局集团物资供应有限公

银行账号:

银行账号 2*开通会员可解锁*0010002

2*开通会员可解锁*001000

开户银行:中国农业银行股份有限公司总行营业部(非转汇行)

开户银行:中国农业银行股份有限公司总行营业部(非转汇行

行号:

行号 1*开通会员可解锁*

1*开通会员可解锁*

一包一汇,汇款凭证上注明

一包一汇,汇款凭证上注 :递交

:递 中铁三局集团新建天津至潍坊高速铁路

中铁三局集团新建天津至潍坊高速铁 BWZH-1标

BWZH-1 项目投标保证金

项目投标保证 +招标编号+物资名称+包件号,

+招标编号+物资名称+包件号 以个人名

义汇款投标保证金、汇款单位名称与投标人名称不一致、汇款凭证未按要求注明项目名称、招标编号、物资名称、包件号的,招标人不予受理。

如以

如 银行汇票

银行汇 /银行保函

/银行保 形式递交保证金的,原件须

形式递交保证金的,原件 在2026

202 年1月12

1 日上午

上 9:3

9: 0前递交至山西省太原市迎泽区迎泽大街

前递交至山西省太原市迎泽区迎泽大 269号中铁三局

269号中铁三 招标中

招标

心 联系人:史女士

联系人:史女 联系电话:

联系电话 *开通会员可解锁*

1833544327 。投标人应充分考虑原件送达至招标人的影响因素,未在规定时间送达、银行保函邮寄到付的

银行保函邮寄到付 ,招

标人不予受理。

(4)银行保函的格式:

银行保函的格式 银行保函应按招标文件(第一章“招标公告”附件2)中规定的保函格式提供,并应保证银行保函在投标有效期内始

终有效。投标人应及时协助招标人做好银行保函的真伪查验工作。

注:必须提供带有查询码可银行官网查询真伪的银行保函。

注:必须提供带有查询码可银行官网查询真伪的银行保函

(5)银行保函银行要求:中国银行股份有限公司、中国工商银行股份有限公司、中国农业银行股份有限公司、中国建设银行股份有限公司、

银行保函银行要求:中国银行股份有限公司、中国工商银行股份有限公司、中国农业银行股份有限公司、中国建设银行股份有限公司

中国邮政储蓄银行、交通银行股份有限公司。

中国邮政储蓄银行、交通银行股份有限公司

5.1.2投标保证金凭证报送:请在开标前,将投标保证金汇款凭证扫描件或银行汇票/银行保函原色扫描件发至

5.1.2投标保证金凭证报送:请在开标前,将投标保证金汇款凭证扫描件或银行汇票/银行保函原色扫描件发 740024975@qq.com

740024975@qq.co 招标人电

招标人

子邮箱

子邮 ,并短信告知联系人。

,并短信告知联系人

5.1.3中标候选人无正当理由放弃中标资格,投标保证金不予退还。

5.1.3中标候选人无正当理由放弃中标资格,投标保证金不予退还

★5.2投标文件递交和开标地点:本次招标在中国中铁采购电子商务平台进行线上开评标,投标人开标前须在中国中铁采购电子商务平台“供

方交易系统(二期)”进行“编辑报价”和“上传投标文件扫描件(PDF格式)”,无需前往原招标文件规定的现场提交纸质版投标文件。

注:(1)提前上传:为避免开标前上传过于集中,且上传文件和病毒检测需要一段时间,请各投标人提前上传(建议在开标前最少一天完成

)。

(2)核实投标文件情况:完成电子版投标文件上传后,点击“下载”保存系统中的投标文件,核实投标文件是否可以正常打开和显示是否正

常。若出现乱码或无法打开的,请重新上传或联系平台客服人员。

5.3逾期未在中国中铁采购电子商务平台成功报价和上传投标文件的投标人,招标人视其为放弃本次投标。5.4届时请投标人法定代表人或其委托代理人密切关注中国中铁采购电子商务平台。上述安排如有变化,招标人将通过发布公告的媒介发布通

知。

★5.5线上开标程序:在电子采购平台进行,所有上传投标文件的供应商应登录电子采购平台参加开标。

开标过程中,投标人需在电子采购平台针对报价签名确认,未签名的默认完成确认。开标主要流程为招标人在电子采购平台点击开标后、标书解密、系统唱标、查看其他供应商报价。每一步骤均应按照电子采购平台的规定进行

操作,全天24小时内联系人的联系方式保持畅通。6.发布公告的媒介

6.发布公告的媒

本次招标公告在中国中铁采购电子商务平台(http://www.crecgec.com)及中国招标投标公共服务平台 (http://www.cebpubservice.com

)上发布。7.联系方式

7.联系方

7.1招标人联系方式

7.1招标人联系方

招 标 人:中铁三局集团有限公司新建天津至潍坊高速铁路

中铁三局集团有限公司新建天津至潍坊高速铁 BWZH-1标项目经理部

BWZH-1标项目经理

地 址:山东省滨州市滨城区杜店街道渤海

山东省滨州市滨城区杜店街道渤 24路799号

24路799号

联 系 人:项目经理部物资部相关人员

项目经理部物资部相关人

电 话:*开通会员可解锁*

*开通会员可解锁* *开通会员可解锁*

995431111

电子邮箱:740024975@qq.com

740024975@qq.co

7.2

7 中铁三局集团

中铁三局集 有限公司招标采购管理中心

有限公司招标采购管理中 联系方式

联系方

联 系 人:史女士

史女

联系电话:

联系电话 *开通会员可解锁*

1833544327

*开通会员可解锁*

0351-895173

7.3投诉受理联系方式

7.3投诉受理联系方

电 话:*开通会员可解锁*

0351-895131

电子邮箱:ZTSJWZGSJW@163.com

8. 招标公告附件:

8. 招标公告附件

附表-1:工程集采物资招标公告附表附表-2:线下线上替换品规表附件1:汇款注意事项附件 2:银行保函

附表

附 -1:工程集采物资招标公告附表

-1:工程集采物资招标公告附

序号

物资名称

物资名

包件号

包件

计量单

计量

包件数量

包件数

投标保证金

投标保证

(万元)

(万元

到货地点

到货地

备注

1

表层级配碎石

BCJPSS-01

79000

5

中铁三局集团津潍高铁BWZH-1标项目经理部

工地

2

表层级配碎石

BCJPSS-02

77000

5

中铁三局集团津潍高铁BWZH-1标项目经理部

工地

3

双块式轨枕

SKSGZ-01

3800

1

中铁三局集团津潍高铁BWZH-1标项目经理部

工地

4

基床表层级配碎石

JCBCJPSS-0

1

70000

5

中铁三局集团津潍高铁BWZH-1标项目经理部

工地

5

6

附表

附 -2:

-2 线下线上替换品规表

线下线上替换品规

序号

中国中铁鲁班电子平台

中国中铁鲁班电子平

现场实际需要物资

现场实际需要物

1

物资名称

物资名

规格型号

规格型

物资名称

物资名

规格型号

规格型

2

双块式轨枕

研线1218

双块式轨枕

SK-2型双块式

3

级配碎石

基床表层级配碎石

4

5

6

7

各投标单位在编制完成

各投标单位在编制完 PDF扫描件电子版投标文件中的投标报价表后,需参照以上替换品规表完成中国中铁采购电子商务平

PDF扫描件电子版投标文件中的投标报价表后,需参照以上替换品规表完成中国中铁采购电子商务

台中的“编辑报价”,使中国中铁采购电子商务平台中的“编辑报价”与上传的PDF扫描件电子版投标文件中的投标报价表单一

台中的“编辑报价”,使中国中铁采购电子商务平台中的“编辑报价”与上传的PDF扫描件电子版投标文件中的投标报价表单

报价一致,合计报价一致。

报价一致,合计报价一致

附件

附 1:汇款注意事项(详见公告附件)

:汇款注意事项(详见公告附件

汇款注意事项

汇款注意事

(一) 通过企业网上银行支付

通过企业网上银行支

①付款方无论从哪个银行汇出,均要选择“跨行

跨 ”交易,但收款方开户行类别要根据出款银行做区分:

因中铁财务公司代理行为农行,所以用农行网银对成员单位财务公司账户付款时,需选择“跨行”交易。②付款用途要写在“附言”项里,也就是常说的摘要,银行自动摘取附言内容。附言不超30个字,无需全角。③主要到账时间不能选择"立即到账",应选择延迟或者次日到账

农业银行

农业银 网银付款需先进行收款方信息维护再付款

网银付款需先进行收款方信息维护再付 :(收款方信息维护详见步骤一、二)

:(收款方信息维护详见步骤一、二

步骤一:进行收款方信息维护-新增收款方-需选择

需选 “特殊账户类型录入”--“内部合约”,

“特殊账户类型录入”--“内部合约” 如图所示:

步骤二:按要求维护完毕后进行消息确认,如图所示:

(二)银行柜台转账

(二)银行柜台转

如需跟出款行付款提示,请务必说明开户银行是中铁财务公司,代理银行为农业银行,此账号为中铁财务公司为贵单位开设的代理行账户。

附件

附 2:银行保函

银行保

银行保函

银行保

保函编号:查询码:

致:中铁三局集团物资供应有限公司

鉴于 (投标人名称)已保证按中铁三局集团有限公司新建天津至潍坊高速铁路

中铁三局集团有限公司新建天津至潍坊高速铁 BWZH-1标项目

BWZH-1标项 经理部

经理 (招标编号

(招标编 : ZTSJ-JWGT-GKZB202

ZTSJ-JWGT-GKZB20

6-001

6-00 )招标文件的规定,递交 包件物资投标保证金。

根据投标人的申请,我方(银行名称、地址)(下称“银行”)现开立一笔数额为( 元)的保函作为招标编号 第 包件投标保证金

的担保,受(中铁三局集团物资供应有限公司)(下称“受益人”)的约束,该笔金额应由本银行根据本保函承诺合法地支付给上述买方。

如投标人发生如下情况之一,银行保函不予退还:(1)投标人在规定的投标有效期内撤销其投标文件;(2)投标人采取不正当手段骗取中标的;(3)中标人在收到中标通知书后,无正当理由拒签合同协议书或未按招标文件规定提交履约担保;(4)招标文件约定的其他情况。

招标文件约定的其他情况

我行保证,在收到受益人第一次书面要求后,无需买方出具任何证明来证实其要求,即按该要求向受益人支付上述款额,但在受益人的书面要

求中,应注明该项索款,是由于发生上述条件中的一种或几种,并具体说明情况。

本保函自开具之日起生效,有效期至 年 月 日。任何有关担保的索款要求,应在该有效期终止前提交银行。 银行名称:(公章)

法定代表人或被授权代理人姓名: 职务: 签字: 地址: 邮编:电话: 传真: 日期:

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