关于《哈尔滨市绿色矿山建设管理办法(征求意见稿)》 向社会公开征求意见的公告
发布时间:
2025-11-24
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为全面推进我市绿色矿山建设,落实美丽龙江建设部署要求。依据《中华人民共和国矿产资源法》和自然资源部等七部委联合印发的《关于进一步加强绿色矿山建设的通知》(自然资规〔2024〕1号)等法律规章,现将《哈尔滨市绿色矿山建设管理办法(征求意见稿)》,公开向社会征求意见,欢迎有关单位和各界人士对征求意见稿提出意见。请将意见和建议于*开通会员可解锁*前反馈至哈尔滨市自然资源和规划局地质矿产资源管理处。

电子邮件地址:hrbkgc@163.com

书信邮寄地址:哈尔滨市松北区世纪大道1号哈尔滨市自然资源和规划局地质矿产资源管理处,邮编:150000。

附件:《哈尔滨市绿色矿山建设管理办法(征求意见稿)》

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哈尔滨市绿色矿山建设管理

办法(征求意见稿)

第一章 总 则

第一条 为深入贯彻落实习近平生态文明思想和习近平总书记视察黑龙江期间重要讲话重要指示精神,全面落实美丽龙江建设部署要求,全面推进绿色矿山建设,促进矿业高质量发展,依据《中华人民共和国矿产资源法》、自然资源部等七部门印发的《关于进一步加强绿色矿山建设的通知》(自然资规〔2024〕1号)、《关于印发黑龙江省绿色矿山建设管理办法的通知》(黑自然资规〔2025〕1号)等法律法规,结合我市工作实际,制定本办法。

第二条 绿色矿山创建坚持“绿色发展、规划引领,分类施策、全面推进,创新驱动、转型升级,协同监督、动态管理”的原则。

第三条 本办法适用于本市行政区域范围内新建、在建、改扩建、生产矿山的绿色矿山建设和管理活动。

第四条 绿色矿山建设工作机制更加完善,实现矿产资源有序开采,矿区环境生态化、开采方式科学化、资源利用高效化、企业管理规范化和矿区社区和谐化。

第二章 管理机构与职责分工

第五条 由自然资源、财政、生态环境、应急、市场监管、林草等部门建立工作协调机制(见附件)。哈尔滨市绿色矿山建设工作协调机制办公室(以下简称市绿矿办)设在哈尔滨市自然资源和规划局,牵头推进绿色矿山建设工作,健全绿色矿山建设管理制度,负责推荐矿山企业纳入省级及以上绿色矿山名录。

(一)市自然资源和规划局负责矿山“三率”(开采回采率、选矿回收率、综合利用率)监管、矿区生态修复方案等执行情况的监管。会同相关部门组织开展绿色矿山名录申报材料初审等工作。

(二)市财政局按照财政事权与支出责任,将涉及市级事权的绿色矿山评估认定工作经费纳入本级部门预算统筹保障。

(三)市生态环境局负责矿山矿山生态环境监督、矿山扬尘防治污染监管。

(四)市应急管理局负责持有采矿许可证、安全生产许可证和营业执照生产矿山的安全生产监督管理工作,配合提供涉及安全生产等相关的佐证材料。

(五)市市场监督管理局负责依照市场监管法律法规将矿山企业列入经营异常名录、市场监督管理严重违法失信名单及公示市场监督管理行政处罚信息。

(六)市林业和草原局负责指导各区、县(市)林草主管部门矿山使用林地草地的手续办理,指导各区、县(市)林草主管部门督导有关矿山建设项目单位临时使用林地草地到期后的植被恢复工作,指导各区、县(市)林草主管部门及时提供林地草地使用审核审批等相关佐证材料。

(七)其他相关部门依据自身职能职责,结合绿色矿山建设要求,落实好相关工作。

第六条 县级及以上人民政府建立政府引导、部门协作、企业主建、社会监督的绿色矿山建设工作体系,统筹推进本行政区域内绿色矿山建设。

第三章 全面推进绿色矿山建设

第七条 全市绿色矿山建设统一按照自然资源部、黑龙江省、哈尔滨市相关政策要求实施。

第八条 矿山企业履行绿色矿山建设主体责任。

(一)依法从事矿产资源开发的矿山企业是绿色矿山建设的责任主体,应当牢固树立和践行“绿水青山就是金山银山”理念,严格按照标准规范建设绿色矿山。

(二)矿山企业要落实矿山开发利用、矿区生态修复、环境保护、绿色矿山建设等方案,明确绿色矿山建设任务和进度,落实“边开采、边修复”等要求,及时向社会公开。

(三)生态保护红线内自然保护地核心保护区外依法开采的矿山,要执行最严格标准规范,严格落实绿色开采及矿区生态修复相关要求,全面做好减缓生态环境和自然保护地影响的措施。

(四)新建矿山应在采矿权出让合同中明确绿色矿山建设责任,并按绿色矿山建设要求组织设计施工,正式投产2年内达到绿色矿山建设标准要求。未履行采矿权出让合同中绿色矿山建设任务的,自然资源部门应按有关规定追究相关违约责任。

本办法发布前,已签订矿业权出让合同的新建、在建、改扩建及生产矿山企业应签订绿色矿山建设《采矿权出让合同补充协议》,明确绿色矿山建设时限和要求,加快绿色化升级改造。

对剩余储量可采年限不足3年的生产矿山,要按照绿色矿山标准加强管理,着重做好闭坑前的污染防治,以及矿区地质环境恢复治理、土地复垦、恢复植被等生态修复工作。

(五)加快推动绿色低碳先进适用技术应用。矿山企业要加强绿色低碳技术工艺装备升级改造,在资源开发、综合利用、节能减排、生态修复等环节,鼓励矿山企业采用《国家重点推广的低碳技术目录》《矿产资源节约和综合利用先进适用技术目录》中的技术,推动矿山绿色低碳转型。加快融合 5G、大数据、互联网、人工智能等信息化技术,推动矿山企业数字化、智能化、绿色化、低碳化发展,发展具有高科技、高效能、高质量的新质生产力,提升资源开发利用与生产管理效率。

(六)持续提升矿山企业创建水平。矿山企业应主动对照相应标准和评价指标,按计划开展绿色矿山创建工作。完成绿色矿山建设任务进入省级绿色矿山名录的,鼓励申报参与国家级绿色矿山遴选。

(七)矿山企业要主动接受社会监督,畅通与受矿山影响的社区等利益相关者的交流互动,及时回应民众、社会团体和其他利益相关者诉求,树立良好企业形象。

第四章 绿色矿山申报与遴选

第九条 申报省级及以上绿色矿山应满足以下条件:

(一)剩余储量(按储量年度报告)可采年限不少于3年的生产矿山。

(二)《采矿许可证》《安全生产许可证》《营业执照》等证照合法有效,已取得环境影响评价、排污许可等手续,完成竣工环保验收。

(三)矿山连续生产运营,近一年内未受到自然资源、生态环境和林草等部门行政处罚,或受到处罚在履行期限内已执行到位(出具相应证明材料),且未发生过较大及以上安全生产事故或环境事件的。

(四)矿山参加遴选期间,矿业权人未被列入矿业权人勘查开采信息公示异常名录或严重失信主体名单。

(五)矿区范围未涉及生态保护红线(国家有规定的除外),符合国土空间规划相关要求。

(六)完成绿色矿山建设,经自评估达到绿色矿山建设评价指标要求并编制自评估报告。

第十条 申报流程

(一)矿山企业在自评估报告完成之日起3个月内,向矿山所在区、县(市)级自然资源主管部门申请纳入省级及以上绿色矿山储备库(或省级绿色矿山名录),并提交绿色矿山申请表、自评估报告和反映创建工作情况的台账、图片和影像等申请材料。矿山企业对申请材料的真实性负责。

(二)区、县(市)级自然资源主管部门收到矿山企业申请后,会同生态环境、应急、林草等部门对申报材料进行审核,符合纳入省级及以上绿色矿山储备库条件的,出具审查意见并于 10 个工作日内报送市绿矿办。

(三)市绿矿办收到区、县(市)级自然资源主管部门审查意见后会同市级生态环境、应急、林草等部门对申报材料进行审核,符合纳入省级及以上绿色矿山库条件的,出具审核意见并于 10 个工作日内报送省绿矿办。

第十一条 遴选核查

市绿矿办对各区、县(市)上报参加省级及以上绿色矿山名录遴选的矿山申报材料进行初审。经市绿矿办初审后,符合本办法第九条规定条件的,推荐至省绿矿办。

省绿矿办按照《黑龙江省绿色矿山建设管理办法》开展现场评估、抽查核查、公示等工作。

第五章 激励约束政策

第十二条 矿产资源支持政策

(一)在符合国家、省、市相关政策的前提下,支持绿色矿山企业作为主体对周边矿山(包含已灭失的探矿权、采矿权)进行整合重组(砂石土矿除外)。

(二)招标方式公开出让矿业权时,评标中将绿色矿山作为评分因素,相应增加权重。

(三)绿色矿山在办理采矿权延续、变更时,符合法定条件的,优先办理。

(四)加强信息共享,绿色矿山遴选抽查可与矿区生态修复等日常监督管理同步进行,采信生态环境、应急、林草等相关部门检查结果。

第十三条 在矿业权出让、整合及办理建设用地、用林、用草等手续时,依法依规对绿色矿山企业予以优先支持。

(一)支持符合条件的绿色矿山项目纳入国家、省政府、市政府重大用地项目清单,争取国家保障计划指标,多途径、差别化保障采矿用地需求。

(二)在编制国土空间规划、土地利用年度计划保障、用地审批、用地成本减轻、存量工矿用地盘活,应当考虑矿产资源勘查、开采用地实际需求,对绿色矿山建设予以支持。

(三)县级及以上人民政府自然资源主管部门应当保障矿业权人依法通过出让、租赁、作价出资等方式使用土地。对于采矿用地,可以采取协议出让、租赁或先租后让等方式,采取出让方式供地的,企业可依据矿山生产周期、开采年限等因素,在不高于法定最高出让年限的前提下,灵活选择土地使用权出让年限,实行弹性出让。开采战略性矿产资源确需使用农民集体所有土地的,可以依法实施征收。

(四)绿色矿山企业勘查矿产资源可以依照土地管理法律、行政法规的规定临时使用土地。露天开采战略性矿产资源占用土地,经科学论证,具备边开采、边复垦条件的,报省级以上人民政府自然资源主管部门批准后,可以临时使用土地;临时使用农用地的,还应当按照国家有关规定及时恢复种植条件、耕地质量或者恢复植被、生产条件,确保原地类数量不减少、质量不下降、农民利益有保障。

(五)绿色矿山企业将依法取得的存量采矿用地复垦为农用地的,验收合格后,腾退的建设用地指标可用于本采矿企业在全省范围内其他采矿项目使用。

(六)勘查、开采矿产资源用地的范围和使用期限应当根据需要确定,使用期限最长不超过矿业权期限。

(七)对绿色矿山使用林地审核审批依法依规予以支持。大中型绿色矿山(不包括普通建筑用砂石粘土等)可以使用Ⅱ级及以下保护林地;其余绿色矿山可以使用Ⅲ级及以下保护林地(重点国有林区除外)。

第十四条 环保支持政策

(一)绿色矿山企业,可作为哈尔滨市企业环境信用评价加分项,对其矿业权范围内的改扩建项目环评审批开辟绿色通道,依法依规加快审批。

(二)纳入省级绿色矿山储备库的矿山企业,在创建过程中可以提前使用已经计提的矿山环境治理恢复基金,但不得影响完成年度矿山地质环境治理恢复任务。

第十五条 其他政策

(一)落实好高新技术企业、环境保护、节能节水、资源综合利用等税收优惠政策。

(二)绿色矿山建设年度计划任务未完成的区、县(市),原则上停止下一年度矿产资源规划调整工作。

第六章 监督管理

第十六条 各区、县(市)人民政府应将绿色矿山建设纳入到政府绩效考核体系和领导干部自然资源资产离任审计评价指标体系,结合实际推动开展绿色矿山建设评价和考核工作。

第十七条 各级自然资源主管部门会同相关部门依据法律法规及相关政策文件中关于绿色矿山建设的规定进行监督管理。

(一)各区、县(市)自然资源主管部门负责督促矿山企业加快绿色化升级改造,对申报国家级、省级绿色矿山名录条件的矿山企业出具审核意见。

(二)各区、县(市)自然资源主管部门对新建、在建、改扩建和生产矿山要加强矿区生态修复监管,推进边生产、边治理,促进绿色矿山建设。未按要求完成绿色矿山建设任务的,由区、县(市)人民政府责成有关部门加强管理,督促矿山企业限期整改。

(三)市绿矿办严格按照省绿矿办要求,配合开展实地核查、实地指导、培训等工作。

(四)市自然资源主管部门会同生态环境、应急、林草等部门负责对纳入绿色矿山名录及省绿色矿山储备库的矿山企业开展抽查。对矿区范围、开采方式、开采矿种、生产规模等发生重大变化的绿色矿山及时报市自然资源主管部门组织实地核查,明确其是否符合绿色矿山标准要求。

(五)加强国家级、省级绿色矿山生态环境监测,动态跟踪矿区地质环境变化与生态保护修复成效,为绿色矿山建设监管提供依据。

第十八条 动态管理要求

对省、市绿矿办在实地核查中发现不符合绿色矿山建设标准的,核查组下达限期整改通知书后,市自然资源主管部门会同生态环境、应急、林草等部门督促和指导区、县(市)相关部门和矿山开展整改,整改期限原则上不超过6个月。整改完成的可保留名录、储备库,超期未完成整改、整改不满足绿色矿山建设要求的按程序移出。

其他市直相关部门,区、县(市)人民政府及相关部门在日常监管和实地核查检查中,发现不符合绿色矿山建设要求的问题,应及时通报市绿矿办处置。

第七章 附则

第十九条 本办法由市自然资源主管部门负责解释。

第二十条 本办法自发布之日起施行,有效期5年。

附件:1.绿色矿山建设工作协调机制;

2.采矿权出让合同补充协议(新建、在建、改扩建矿山适用);

3.采矿权出让合同补充协议(生产矿山适用);

附件 1

哈尔滨市绿色矿山建设工作协调机制

根据党中央、国务院决策部署和省委、省政府关于绿色矿山建设工作要求,持续强化全省绿色矿山创建统筹协调工作,按照自然资源部等七部门印发的《关于进一步加强绿色矿山建设的通知》(自然资规〔2024〕1 号)和《关于印发黑龙江省绿色矿山建设管理办法的通知》(黑自然资规〔2025〕1 号)要求,建立自然资源、财政、生态环境、应急、市场监管、林草等部门组成的哈尔滨市绿色矿山建设工作协调机制。

一、总体要求

为深入贯彻落实习近平生态文明思想和习近平总书记视察黑龙江期间重要讲话重要指示精神,全面落实省委、省政府美丽龙江建设部署要求,坚持“绿色发展、规划引领,分类施策、全面推进,创新驱动、转型升级,协同监督、动态管理”的原则,统筹推进绿色矿山建设和管理,落实绿色矿山支持政策。加快推进绿色矿山建设,实现绿色矿山建设工作机制更加完善,矿区环境生态化、开采方式科学化、资源利用高效化、企业管理规范化和矿区社区和谐化。

二、组织机构

(一)绿色矿山建设工作专班

组  长:哈尔滨市自然资源和规划局局长

副组长:市自然资源和规划局分管副局长;

生态环境局分管副局长;

财政局分管副局长;

应急管理局分管副局长;

市场监督管理局分管副局长;

林业和草原局分管副局长。

成  员:市自然资源和规划局地质矿产资源管理处、国土空间规划处、用途管制处、国土空间生态修复处、执法协调监督处、各驻区分局,市生态环境局生态环境监测与科技处,市财政局自然资源和生态环境处,市应急局煤炭生产安全监督处,市市场监管局信用监督管理处,市林草局森林资源管理处负责同志。

主要负责:贯彻党中央、国务院关于矿业领域生态文明建设和绿色低碳发展的总体要求,落实绿色矿山创建工作关于资源保护、绿色发展、节约集约、综合利用的具体要求,健全协调机制,持续推动绿色矿山建设。对绿色矿山创建不力、进度缓慢的地区和重点矿山开展预警、通报和约谈。

工作专班下设办公室,办公室设在市自然资源和规划局。

(二)绿色矿山建设工作专班办公室

主  任:市自然资源和规划局地质矿产资源管理处负责同志。

成  员:市自然资源和规划局地质矿产资源管理处、空规处、用途管制处、国土空间生态修复处、执法协调监督处、各驻区分局,市生态环境局生态环境监测与科技处,市财政局自然资源和生态环境处处,市应急局煤炭生产安全监督处,市市场监管局信用监督管理处,市林草局森林资源管理处负责相关业务工作人员。

市自然资源和规划局、市生态环境局、市应急局、市林草局相关事业单位为技术支撑单位。

主要负责:统筹推进全市绿色矿山建设工作,研究解决工作中的问题,协调部门间工作和信息沟通,统筹调度绿色矿山建设进度,协同推进绿色矿山建设和管理,监督落实绿色矿山支持政策。及时总结工作成效,推广先进经验。

负责工作专班的日常工作,召集专班成员会议,督促绿色矿山建设推进中的重要事项。负责推荐省级及以上绿色矿山名录。负责牵头组织专班工作会议、制定绿色矿山督导检查、实地核查工作方案、制发绿色矿山建设情况通报、大事记、简报、档案等有关工作。

三、工作制度

(一)工作专班会议制度。工作专班负责领导、协调、指挥绿色矿山建设工作,原则上每年召开一次工作专班调度会,听取各单位绿色矿山建设工作推进情况,协调解决绿色矿山建设中存在的问题,研究部署下一阶段工作。

(二)工作专班办公室例会制度。工作专班办公室根据需要定期或不定期召开全体会议或专题会议(原则上每半年 1 次)。按照职责分工调度绿色矿山建设推进情况;协调推进绿色矿山建设中发生的跨部门事项;研究解决绿色矿山建设推进中存在的困难和问题;提出需提请工作专班审议或协调的有关事项。

(三)约谈督办制度。全市绿色矿山建设推进情况,实行年度通报,并同步转送矿山所在地人民政府,纳入政府绩效考核和领导干部自然资源资产离任审计评价体系,对通报中绿色矿山建设进度缓慢的地区和重点矿山开展预警、通报和约谈。

(四)信息共享制度。自然资源、生态环境、应急管理、林草等市绿色矿山建设专班成员单位之间应统筹落实绿色矿山监管信息共享和联通工作。发现违法违规问题的,相关部门按照职责分工依法处理,及时将涉企行政处罚信息统一归集至国家企业信用信息公示系统,记于企业名下并向社会公示。

(五)考核评价制度。工作人员要严守工作纪律,恪守工作底线,担当尽责,形成工作合力,高标准、高质量、严要求推进全市绿色矿山建设实施。

附件 2

合同编号:

采矿权出让合同补充协议

(新建、在建、改扩建矿山适用)

甲方(出让人):XX 自然资源局

通讯地址:

法定代表人:

乙方(受让人):XX 矿山企业

通讯地址:

法定代表人:

统一社会信用代码:

经甲乙双方协商一致,同意就(矿山名称及采矿证号)绿色矿山建设事宜签订《采矿权出让合同补充协议》。

第一条 甲方义务

(一)甲方依据自然资源部、黑龙江省、哈尔滨市绿色矿山建设相关政策要求,督促指导矿业权人建设绿色矿山。

(二)甲方对乙方提出的绿色矿山入库申请组织申报初审,及时推荐纳入省级及以上绿色矿山名录(或储备库)。

(三)甲方对纳入绿色矿山名录库的乙方,不定期开展日常监督检查,对存在的问题提出书面整改要求,对不符合绿色矿山建设要求的明确处理结果并报哈尔滨市绿色矿山建设工作协调机制办公室。

(四)甲方对乙方申请相关政策支持的,应积极配合,并协助办理相关手续。

第二条 乙方义务

(一)乙方严格按照绿色矿山建设要求同步规划、设计、建设和运营管理,并在矿山正式投产2年内通过绿色矿山核查验收;评估未通过的,乙方应在6个月内完成整改并接受甲方核查。

(二)乙方纳入绿色矿山名录库后,对甲方日常监督检查指出的问题应及时整改,整改期限原则上不超过6个月,期满后应再次接受复核。

(三)乙方转让采矿权,乙方应向受让方告知绿色矿山建设义务,配合受让方与甲方重新签订合同后方可转让。

(四)乙方被移出省级及以上绿色矿山名录库的,应继续履行绿色矿山建设义务,并于移出绿色矿山名录原因解除后2 年内通过绿色矿山核查验收。

第三条 违约责任

(一)乙方未在正式投产后2年内通过绿色矿山核查验收的,甲方将乙方列入全国矿业权人勘查开采信息公示系统异常名录并给予其6个月整改期,完成整改并通过甲方核查验收的移出异常名录。

(二)乙方未在正式投产后2年内通过绿色矿山核查验收的,且在整改6个月内仍未通过绿色矿山核查验收的,甲方将提请绿色矿山建设协调机制处置,直至完成建设任务并纳入省级绿色矿山名录。

(三)乙方纳入绿色矿山名录库后,在甲方日常监督检查中被认定为不满足绿色矿山建设要求的,给予其6个月整改期,经复核超期未完成整改或整改不满足绿色矿山建设要求的,甲方将其从绿色矿山名录库中移出。

(四)乙方在绿色矿山建设过程中存在弄虚作假等违法违规行为的,甲方有权将其从绿色矿山名录库中移出,列入全国矿业权人勘查开采信息公示系统严重违法名单,并依法将相关线索移送有关部门进行查处。

第四条 本合同一式四份,甲方、乙方各持两份,签字并盖章后生效。

甲方(盖章):

法定代表人或授权委托人(签字):

时间: 年 月 日

乙方(盖章):

法定代表人或授权委托人(签字):

时间: 年 月 日

附件 3

合同编号:

采矿权出让合同补充协议

(生产矿山适用)

甲方(出让人):自然资源主管部门

通讯地址:

法定代表人:

乙方(受让人):XX 矿山企业

通讯地址:

法定代表人:

统一社会信用代码:

经甲乙双方协商一致,同意就(矿山名称及采矿证号)绿色矿山建设事宜签订《采矿权出让合同补充协议》。

第一条 甲方义务

(一)甲方依据自然资源部、黑龙江省、哈尔滨市绿色矿山建设相关政策要求,督促指导矿业权人建设绿色矿山。

(二)甲方对乙方提出的绿色矿山入库申请组织申报初审,及时推荐纳入省级及以上绿色矿山名录(或储备库)。

(三)甲方对纳入绿色矿山名录库的乙方,不定期开展日常监督检查,对存在的问题提出书面整改要求,对不符合绿色矿山建设要求的明确处理结果并报哈尔滨市绿色矿山建设工作协调机制办公室。

(四)甲方对乙方申请相关政策支持的,应积极配合,并协助办理相关手续。

第二条 乙方义务

(一)乙方严格按照绿色矿山建设要求建设运行,并在本协议签订之日起 3 年内通过绿色矿山评估核查;评估未通过的,乙方应在 6 个月内完成整改并接受甲方核查。

(二)乙方纳入绿色矿山名录库后,对甲方日常监督检查指出的问题应及时整改,整改期限原则上不超过 6个月,期满后应再次接受复核。

(三)乙方转让采矿权,应向受让方告知绿色矿山建设义务,配合受让方与甲方重新签订合同后方可转让。

(四)乙方被移出省级及以上绿色矿山名录库的,应继续履行绿色矿山建设义务,并于移出绿色矿山名录原因解除后2年内通过绿色矿山核查验收。

第三条 违约责任

(一)乙方未在本协议签订之日起 3 年内通过绿色矿山评估核查的,甲方将乙方列入全国矿业权人勘查开采信息公示系统异常名录并给予其 6 个月整改期,完成整改并接受甲方核查通过的移出异常名录。

(二)乙方未在本协议签订之日起 3 年内通过绿色矿山核查验收,且在整改 6 个月内仍未通过绿色矿山核查验收的,甲方将提请绿色矿山建设协调机制依法处置,直至完成建设任务并纳入省级绿色矿山名录。

((三)乙方纳入绿色矿山名录库后,在甲方日常监督检查中被认定为不满足绿色矿山建设要求的,给予其6个月整改期,经复核超期未完成整改或整改不满足绿色矿山建设要求的,甲方将其从绿色矿山名录库中移出。

(四)乙方在绿色矿山建设过程中存在弄虚作假等违法违规行为的,甲方有权将其从绿色矿山名录库中移出,列入全国矿业权人勘查开采信息公示系统严重违法名单,并依法将相关线索移送有关部门进行查处。

第四条 本合同一式四份,甲方、乙方各持两份,签字并盖章后生效。

甲方(盖章):

法定代表人或授权委托人(签字):

时间: 年 月 日

乙方(盖章):

法定代表人或授权委托人(签字):

时间: 年 月 日

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