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乡镇卫生院2025年基本公共卫生服务项目实施方案

发布时间：

2025-04-27

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河北张家口

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**镇中心卫生院2025年基本公共卫生服务项目实施方案

为保证**镇2025年基本公共卫生服务项目（以下简称项目）顺利规范开展，进一步提升项目工作质量，增强项目实施效果，根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》以及**省卫生健康委、财政厅、中医药局、疾控局《关于转发国卫基层发〔2024〕35号文件做好全省2024年基本公共卫生服务工作的通知》等相关文件精神及工作要求，结合**镇实际，特制定本方案并贯彻执行。

一、实施内容

（一）继续严格规范做好原12大类基本公共卫生服务项目管理。

本年度**镇的项目工作主要是做实做细服务，提升群众满意度，具体服务项目包括：居民健康档案、健康教育、预防接种、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、65岁及以上老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病和突发公共卫生事件报告和处理、卫生监督协管。

（二）开展慢性阻塞性肺疾病患者健康服务。

认真落实《**省慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范（试行）》（以下简称《规范》，附件1），通过居民电子健康档案、门诊慢性病诊断及住院病案首页等途径，利用信息化手段获取确诊慢阻肺病患者信息，主动开展建档登记、随访评估、分类干预和健康检查等服务。要按照县下达的服务数量，分配卫生室工作任务，明确慢阻肺病工作任务目标。组织家医团队相关医务人员登录中国继续医学教育网，完成《规范》线上学习。同步推进慢阻肺病患者医防融合签约服务和慢阻肺病诊疗能力建设，按照省级制定的《**省基层医疗卫生机构慢阻肺病诊疗能力建设标准》，完善卫生院诊疗区域设置，肺呼吸功能相关检查设施设备、药品及人员配备。做好慢阻肺病患者签约服务工作，参照慢阻肺病签约服务参考目录，为慢阻肺病患者科学制定个性化健康管理方案和签约服务包。

（三）对慢性病患者和老年人提供分类分级健康服务。

继续做好“三高共管六病同防”慢性病一体化服务工作。深化“以人为中心”的整合式基层慢性病健康管理服务，在做好重点人群体检服务的基础上，家庭医生团队要加强随访和就医指导，对出现阳性指标的服务对象要协同临床科室预约复查复诊，引导患者按规范频次接受药物治疗、靶器官筛查、心脑血管风险评估、转诊转介、健康干预等服务，推进服务模式向系统、综合、连续转型。进一步发挥健康驿站作用，完善健康驿站转诊预约（找医院、找医生）功能，增加医保咨询代办、缺药登记（找药品）等功能，全面提升为一站式服务中心，提供综合一体化服务。

（四）对老年人和慢性病患者开展分类分级健康服务。

一是对老年人健康体检中发现血压、血糖异常等阳性指标的，确诊后及时纳入慢性病患者健康服务；对体检中发现体重异常或有其他基础疾病的老年人，适当增加联系频次，重点了解健康状况，提供健康教育、健康咨询指导转诊等。二是对慢性病患者，按照《国家基本公共卫生服务规范》、《国家基层高血压防治管理指南》和《国家基层糖尿病防治管理指南》等提供服务；对病情不稳定及有严重并发症的，在按照服务规范要求随访的基础上视情增加随访频次。

（五）落实体重管理等生活方式指导和干预。

按照“体重管理年”的相关要求，利用APP、微信公众号、短视频平台等载体，做好体重管理健康教育宣传普及，引导加强自我体重管理。要加强参与家庭医生签约服务的全科医生、内科医生、乡村医生和护士的《高血压等慢性病营养和运动指导原则》《居民体重管理核心知识》《家庭医生签约服务健康知识库》及省级制作的老年人和慢性病患者运动干预技术指导视频等培训，提议卫生院开设体重管理门诊，通过多种方式和有效技术，为居民提供个性化、连续性体重管理，持续推进生活方式指导和干预由重过程向重效果转变。

（六）推进医防融合服务。

继续实施“三高共管（高血压、高血糖、高血脂）、六病同防（冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变）”医防融合服务试点。**镇卫生院建立“三高共管、六病同防”基地，建立以医共体牵头医院为临床诊疗技术支撑、以乡镇卫生院为联系纽带、以家庭医生团队为基础网底的“三高”三级协同、医防融合的一体化服务体系。

（七）精准做好重点人群健康教育和宣传，加强双向健康积分制度的宣传和推广。继续做好老年人预防跌倒、儿童青少年近视防控、高血压和2型糖尿病患者自我健康管理等核心知识宣传活动。强化诊间一对一健康教育，扩大健康积分活动范围，指导基层医疗卫生机构结合人群类别、年龄、疾病类型、医疗服务需求等，提高健康积分兑换项目设计的针对性，推广自我健康管理小组和健康积分线上兑换，通过“小积分”促进健康行为正向激励机制形成。实施健康行为双向积分制度，提升基层医务人员工作积极性，激发居民健康促进内生动力，提升全民健康水平。广泛宣传双向健康积分制度的内容和意义，鼓励居民积极参与健康积分和健康达人评选活动，积极参与自我健康管理小组，加强自我管理，践行健康生活方式，树立“每个人是自己的第一健康责任人”意识。

二、服务对象

服务对象为全镇的常住人口。

三、工作要求及目标

努力增强基本公共卫生服务的可及性和实施效果，逐步实现基本公共卫生服务均等化,提高群众满意度。具体工作要求及目标：

（一）居民健康档案管理:依托卫生健康信息平台积极推进电子健康档案信息共享和务实应用。完善和丰富电子健康档案内容，居民在县域内就诊记录、体检记录、家庭医生签约服务记录自动更新至健康档案，提高临床医师诊间查阅健康档案的便捷性。优化电子健康档案向居民开放的方式和内容，着重提升开放的有效性。居民电子健康档案建档率≥90%，规范化电子健康档案覆盖率≥64%。

（二）健康教育:采取多种形式宣传普及《中国公民健康素养—基本知识与技能（2015年版）》；培养健康生活方式，树立健康优先，健康教育先行理念，将健康教育与基本公共卫生服务中的重点疾病、重点人群健康管理相结合，提高健康教育工作科学性、适用性；进一步创新健康教育形式，开展中医保健等个性化健康教育。卫生院、卫生室提供不少于12种的健康教育宣传资料供辖区居民免费取阅，每年开展不少于12次的健康教育讲座，结合相关主题宣传日，举办不少于9次健康咨询活动，每2月更换1次辖区内的健康教育宣传栏，播放不少于6种健康教育音像资料。

（三）预防接种:卫生院根据属地管理原则，科学设置预防接种门诊，逐步建立预防接种和儿童保健一体化服务模式，方便儿童接受综合健康管理服务，提高项目实施效率。基层医疗卫生机构认真落实《预防接种工作规范》，强化疫苗和冷链管理，规范接种技术操作，完善预防接种证（卡）服务，落实预约通知、安全注射、留观等相关制度，定期开展疫苗查漏补种，全面提升预防接种服务水平。适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率>90%。

（四）0-6岁儿童健康管理:为辖区内居住的0-6岁儿童分阶段做好健康管理工作。在规定时间内，按照相应年龄，为新生儿、婴幼儿、学龄前儿童提供体格检査、生长发育和心理行为评估、健康指导等健康管理服务。本年度全镇新生儿访视率达到90％以上，0-6岁儿童健康管理率≥90％；同时规范开展0-6岁儿童眼保健和视力检查有关工作，确保0-6岁以下儿童眼保健和视力检查覆盖率≥90％;3岁以下儿童系统管理率≥85%；加强儿童肥胖筛查和健康指导，积极开展儿童肥胖防控。

（五）孕产妇健康管理:为辖区内常住的孕产妇开展孕早、中、晚期健康管理及产后访视、健康检查等工作。本年度确保孕产妇早孕建册率≥90％、孕产妇产后访视率≥90％。

（六）65岁及以上老年人健康管理:为辖区65岁及以上老年人每年提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、“6+2”辅助检查和健康指导。要切实做好体检结果的反馈，扎实做好体检结果异常老年人的健康指导和咨询，发挥体检在疾病筛查和个体化健康指导中的作用，提高老年人健康素养。辖区内65岁以上老年人常驻居民数按照常驻人口的17.43%进行核算，本年度保证65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理服务率≥64%。

（七）慢性病患者健康管理：

1.进一步提高辖区高血压、糖尿病患者发现力度，逐步扩大服务覆盖面。加强慢性病患者的规范管理，根据患者病情加强用药和生活方式指导，对血压、血糖不稳定的患者增加随访，提高患者服药依从性和血压、血糖控制率。将高血压、糖尿病患者管理与“三高共管”、两病用药保障政策等融合推进，加强基层防治管理指南及“三高共管”、两病用药政策宣传，全面掌握在管患者医保药品政策享受和并发病筛查情况（完成慢病患者医防融合信息补充表），提升规范化管理水平和效果。高血压和2型糖尿病患者管理人数全镇分别达到****人和****人，高血压和2型糖尿病患者基层规范管理服务率分别≥64%。

2.慢阻肺病患者健康管理：对辖区内慢阻肺病患者，已经有健康档案的，增加慢阻肺病随访服务相关内容；尚未建立健康档案的，应建立健康档案并记录慢阻肺病随访服务相关内容。确诊为慢阻肺病的服务对象，进行首次随访时，需记录其吸烟史、用药情况、肺功能指标；若其近一年无肺功能检查结果，建议其来卫生院进行肺功能检测，登记肺功能相关指标。首次随访应通过门诊或入户随访完成。对于确诊慢阻肺病的患者，每年至少提供4次随访，了解患者症状、用药情况和是否有急性加重情况等，相关信息应及时录入《慢性阻塞性肺疾病患者随访服务记录表》对确诊的慢阻肺病患者，每年提供1次健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查。卫生院免费提供1次肺功能检测。

（八）严重精神障碍患者管理：卫生院在县疾病预防控制中心的指导下，按规范要求为在册居家的严重精神障碍患者（简称居家治疗患者）建立健康档案，开展随访评估和分类干预。全镇登记在册居家的严重精神障碍患者健康管理率≥80%。

（九）肺结核患者健康管理:卫生院在县级专业公共卫生机构的指导下，按照《肺结核患者健康管理服务规范》认真做好结核病患者健康管理服务。服务内容包括筛查及推介转诊、第一次入户随访、督导服药、随访管理和结案评估。确保肺结核患者管理率≥100％，规则服药率≥100％。

（十）中医药健康管理:积极推进中医药健康管理项目，加强以中医药健康管理服务规范和技术规范为主要内容的中医药知识和技能培训，提高中医药服务水平和能力。结合65岁及以上老年人和0-36个月儿童健康管理，做好服务内容告知和中医药知识健康教育，提高老年人和儿童家长对中医药健康管理项目的知晓率和满意度，确保项目实施效果。老年人和儿童的中医药健康管理服务率分别是≥74%和≥84%。

（十一）传染病及突发公共卫生事件报告和处理:在县疾控中心指导下，开展传染病及突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息，做好传染病及突发公共卫生事件的发现、登记和报告。完善管理制度，提升工作质量，协助相关部门做好患者医疗救治、流行病学调查、疫点疫情处理、应急接种和预防性服药等。确保传染病及突发公共卫生事件报告率100％。

（十二）卫生监督协管:完善卫生监督协管工作机制，扎实开展好食源性疾病、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医和非法采供血、计划生育服务实地巡查工作，规范卫生监督协管信息的报送工作。确保卫生监督协管各专业每年巡查（访）2次完成率和信息报告率到达到100％。

四、职责分工

（一）卫生院职责

卫生院是落实基本公共卫生服务项目的主体。卫生院具体承担辖区内项目方案制定、项目任务推进和具体工作落实，对所辖村卫生室进行督导、培训和绩效考核。

（二）卫生室职责

卫生室在卫生院的指导下，为辖区居民提供基本公共卫生服务，落实患者双向转诊，完成卫生院指定的工作任务。要将任务明确到具体岗位，责任到人，免费为居民提供基本公共卫生服务，充分发挥好卫生室在项目开展中的作用。

五、工作要求

（一）提高思想认识，强化组织管理

项目工作是当前卫生健康工作的重要内容，要协调多方资源，全面推进项目落实和效果提升。各相关科室及卫生室要保证公共卫生队伍的稳定，促进全科医生参与项目，提升服务质量。要科学制定项目实施方案和项目清单，明确全年的工作目标，落实镇、村责任；要进一步完善激励机制，加强对村医和镇级项目负责人的日常督查和考核，强化绩效考核结果应用，认真落实整改措施；要利用多种方式加强项目工作的宣传，提高医务人员和辖区居民对项目工作的知晓率和参与度。

（二）规范资金使用，提升资金效益

财务科要按照基本公共卫生服务经费人均补助标准预先进行精细化测算，合理分配，加快资金拨付进度，确保资金及时足额到位。加强资金监管，确保专款专用，严禁截留和挪用。继续做好基本公共卫生服务资金的精细化管理，按照实际承担的任务量、乡村两级任务分工、绩效目标完成情况等进行测算和结算，原则上将不少于40%的工作任务交由村卫生室承担，对服务能力较弱的要采取“乡聘村用”形式，派驻卫生院医务人员承担基本公共卫生服务相关工作任务。继续完善村级经费“先预拨、后结算”机制，根据村卫生室预期完成的任务量或参照上年度同期结算经费进行预拨，预拨比例不低于所需经费的70%，并根据绩效评价情况进行资金结算，充分保障乡村医生权益。

（三）加强分工协作，提升服务质量

公共卫生科要认真履行工作职责，加强对从事公共卫生工作的相关人员新版规范的培训，规范项目工作的督导、培训和考核；加强对问题整改情况的追踪，确保督导工作取得实效；卫生院相关科室及各卫生室要积极参与，支持项目工作的开展，为辖区居民提供优质、高效的健康服务，努力提升公共卫生服务的实施效果，增强群众对项目的感受度。

（四）优化基层医防融合服务环境

以家庭医生工作室、健康驿站和三高基地（三高之家）建设为依托，以服务对象为核心，进一步完善家庭医生、护士、公共卫生科室人员在门诊个体服务和日常人群管理两个层次上的责任、分工、环节、场景和流程，全面实现服务细化、闭环和高效。门诊标准化医防融合服务流程，指导各科“以人为中心”

优化门诊就诊流程，合理规划门诊各区域的功能、人员和路线，使居民自然、无感、连续接受全流程服务。

（五）强化绩效评价，确保真实规范。

完善项目绩效评价机制，发挥绩效评价杠杆导向作用，强化数据分析应用和实施效果评估。每季度绩效评价覆盖所有承担公共卫生项目服务的卫生室，加强评价结果应用，实行评价结果与资金拨付挂钩。

内容仅供参考，来源：阳信县人民政府

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