绵阳市医疗保障局关于《绵阳市职工基本医疗保险办法和绵阳市城乡居民基本医疗保险办法（修订草案征求意见稿）》公开征求意见的公告

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近年来，随着国家、省级层面医疗保险制度改革的深入推进，特别是*开通会员可解锁*四川省人民政府办公厅印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（川办发〔2025〕32号），对基本医疗保险参保等工作提出新的要求。为确保国家和省级最新政策在我市及时落地实施，保障我市医保政策体系的衔接统一，绵阳市医疗保障局结合工作实际，对原《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法和绵阳市城乡居民基本医疗保险办法》中与现行规定不一致的条款进行了系统梳理和修订，形成了《绵阳市职工基本医疗保险办法和绵阳市城乡居民基本医疗保险办法（修订草案征求意见稿）》及起草说明。现向社会公开征求意见。

公众可通过电子邮件提出反馈意见（单位意见请提交盖章扫描件，个人意见请署真实姓名），电子邮箱：myybjzcfgk@163.com。征求意见时间为*开通会员可解锁*至*开通会员可解锁*。

附件：1.绵阳市职工基本医疗保险办法和绵阳市城乡居民基本医疗保险办法（修订草案征求意见稿）

      2.关于《绵阳市职工基本医疗保险办法和绵阳市城乡居民基本医疗保险办法（修订草案征求意见稿）》的修订说明

绵阳市医疗保障局

*开通会员可解锁*

附件1

绵阳市职工基本医疗保险办法

（修订草案征求意见稿）

第一章 总则

第一条 为保障职工基本医疗需求，规范职工基本医疗保险管理。根据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《社会保险经办条例》（中华人民共和国国务院令第765号）、《国家医保局财政部国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》（医保发〔2020〕33号）、《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《国家医保局办公室财政部办公厅关于印发〈基本医疗保险关系转移接续暂行办法〉的通知》（医保办发〔2021〕43号）、《四川省医疗保障局等五部门关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的指导意见》（川医保规〔2019〕4号）、《四川省人民政府办公厅关于推进基本医疗保险省级统筹的意见》（川办发〔2023〕38号）、《四川省人民政府办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（川办发〔2025〕32号）、《绵阳市人民政府办公室关于印发绵阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》（绵办规〔2022〕7号）等法律法规及文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 我市职工基本医疗保险遵循以下原则：

（一）全市统一覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、协议管理、基金管理；

（二）坚持应保尽保、保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民，尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准；

（三）坚持稳健持续、防范风险，科学确定筹资水平，均衡各方缴费责任，加强统筹共济，确保基金可持续。

第三条 市医疗保障部门负责全市职工基本医疗保险行政管理工作。县（市、区）和园区医疗保障部门负责本行政区域内职工基本医疗保险行政管理工作。

各级医保经办机构依照各自职责办理职工基本医疗保险业务。

各级税务部门负责本辖区职工基本医疗保险费的征收工作。

第四条 本市行政区域内的下列单位和人员，应参加职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）：

（一）企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工；

（二）法律、法规规定的其他单位和人员。

无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可参加职工基本医疗保险（以下简称“灵活就业人员”）。

第二章 基金征缴

第五条 单位在职职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费基数以上年度职工工资总额据实申报，在职职工个人年工资总额低于我市职工医保最低缴费基数的，以我市职工医保最低缴费基数为准。职工医保单位缴费率为6%左右，职工缴费率为2%，由所在单位代扣代缴。职工基本医疗保险与生育保险合并征缴，生育保险缴费基数与职工医保保持一致。生育保险由用人单位缴费，费率按照机关事业单位0.4%，企业和其他单位0.5%执行。

灵活就业人员参加职工医保，缴费基数按本市职工医保最低缴费基数确定，缴费率为8%。灵活就业人员可选择参加生育保险，缴费费率为0.5%。参加生育保险的，其生育保险关系应与职工医保关系保持一致。

我市职工医保最低缴费基数按照有关规定确定后，由市医疗保障局会同市财政局适时公布。

第六条 职工医保参保人员达到法定退休年龄，职工医保累计缴费年限不低于20年，办理医保退休手续后不再缴纳职工医保费，按规定享受退休人员基本医保待遇。

办理医疗保险退休手续时累计缴费年限未达到我市规定的参保人员，以办理医疗保险退休手续当年度缴费基数的6%为标准，由单位或个人按办理医保退休手续时规定的累计缴费年限一次性趸缴补足，不再缴纳职工医保费，按规定享受退休人员基本医保待遇；不愿一次性趸缴的，以灵活就业人员参保方式继续缴纳职工医保费直至达到我市规定的累计缴费年限，办理医保退休手续后，按规定享受退休人员基本医保待遇。

参保人员达到法定退休年龄时，其职工医保缴费年限不符合本办法，且参保人员不愿意补缴的，可按规定参加居民医保，医疗保障经办机构应保留其职工医保缴费年限记录，参保人员重新选择职工医保时，可选择按月或一次性趸缴职工医保费至规定年限，享受职工医保相应待遇。

第七条 用人单位和职工按月缴纳基本医疗保险费。灵活就业人员可按年度一次性缴纳全年度职工基本医疗保险费，也可连续逐月缴费。

第八条 参保人员当年度重复缴纳职工基本医疗保险费的，退还其多缴统筹基金部分费用。

第三章 关系转移、中断和欠费处理

第九条 职工医保参保人员因跨统筹地区就业，按规定办理基本医疗保险关系转移接续。已办理医疗保险退休手续的人员医疗保险关系不再转移。

第十条 办理基本医疗保险关系转移接续的职工医保参保人员，在转移接续前中断缴费3个月（含）以内的，按我市规定办理职工基本医疗保险费补缴手续，补缴后不设待遇享受等待期，缴费当月即可在我市按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受。中断缴费3个月以上的，设置6个月待遇享受等待期。

参保人已连续24个月（含）以上参加基本医疗保险，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系，中断缴费3个月（含）以内的，按我市规定办理基本医疗保险费补缴手续，补缴后不设待遇享受等待期，缴费当月即可在我市按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受。中断缴费3个月以上的，按照所参加险种规定的待遇享受等待期执行。市内未办理医疗保险退休手续的参保人员险种变化时，只变更参保关系，缴费年限互认，个人账户正常使用。

从市外转入本市的参保人员，只转移参保关系和个人账户，其原参保地区的缴费年限可以累计计算；若在我市办理职工医保退休，本市必须实际足额缴费满10年。

原城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险实际缴费年限，不得以转移年限、折算年限或视同缴费年限等方式计入职工基本医疗保险缴费年限之中。

第十一条 职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险之间的保险关系转移按国家、省、市相关政策执行。

第十二条 参保单位或灵活就业人员发生欠费或中断缴费，且时长满12个月的，视为参保中断，统筹基金不支付中断期间的医疗保险待遇。

第十三条 参保单位已申报参保，未足额缴纳基本医疗保险费，按下列规定处理：

（一）欠费4至12个月，基金暂停支付医疗保险待遇，缴清欠费、利息和滞纳金的，统筹基金连续支付医疗保险待遇。

（二）欠费12个月以上，为参保中断；缴清欠费、利息和滞纳金的，只计缴费年限和个人账户，统筹基金不支付欠费期间的医疗保险待遇。

第十四条 灵活就业人员在当年度未足额缴纳基本医疗保险费的，基金暂停支付医疗保险待遇。缴清当年度基本医疗保险费且不在待遇等待期内的，统筹基金连续支付医疗保险待遇。不得跨年度补缴医疗保险费。

第十五条 军人服现役年限视同职工基本医疗保险缴费年限，与入伍前和退役后参加职工基本医疗保险的缴费年限合并计算。本人自办理安置手续之日起按规定连续缴费后，自缴费当月起开始享受职工医疗保险待遇。

第十六条 初次参加职工基本医疗保险或参保中断后接续参保的，自在我市办理参（续）保和缴费手续之日起，满6个月后发生的医疗费用，统筹基金按规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入。

第十七条 因用人单位未在规定期限内办理参保缴费或缴清欠费、利息和滞纳金的，统筹基金不支付医疗保险待遇的费用，由负有缴费义务的用人单位承担。

第四章 个人账户

第十八条 明确职工医保个人账户计入办法，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

（一）在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。

（二）退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入。

第十九条 个人账户的使用范围：

（一）主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

（二）可以用于支付参保人员本人及其已参保近亲属在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（三）可以用于支付参保人员本人及其近亲属参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。

第二十条 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保障范围的支出。

第二十一条 参保人员办理职工医保关系在职转退休的，从享受医保退休待遇起调整个人账户计入办法。

第二十二条 个人账户资金可以结转使用和依法继承。参保职工跨统筹地区医保关系转移接续时其个人账户资金随之转移。

第五章 门诊共济保障机制

第二十三条 建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，按照国家、省、市相关政策执行。

第六章 统筹基金支付

第二十四条 统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高支付限额以下、符合本办法规定支付范围的合规医疗费用：

（一）住院医疗费用；

（二）门诊医疗费用；

（三）门诊抢救无效死亡发生的抢救医疗费用；

（四）按规定由统筹基金支付的其他费用。

第二十五条 参保人员因病住院，达到起付标准以上的费用由统筹基金按规定支付。起付标准按医疗机构级别确定，社区卫生服务中心、乡镇卫生院100元，一级医院（无等级医院参照一级医院执行）500元，二级医院600元，三级医院700元。市外就医起付标准1000元。下列情况减免起付标准：

（一）参保人员因艾滋病在定点医疗机构住院，不计起付标准。

（二）100周岁以上的参保人员在定点医疗机构住院不计起付标准。

（三）已办理医疗保险退休手续的人员在一、二、三级定点医院住院，起付标准分别降低100元。

（四）参保人员因门诊特殊病在定点医疗机构多次住院，经审批后一年计算一次起付标准，按年度所住定点医疗机构最高级别确定。

（五）参保人员在一个治疗过程中因病情需要可以双向转诊。由本市低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标准差额；由本市高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。

第二十六条 参保人员在定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用，其费用在起付标准以上的部分，扣除自付的费用后，由统筹基金根据医疗机构级别按比例支付：社区卫生服务中心、乡镇卫生院、一级医院（无等级医院参照一级医院执行）95%，二级医院92%，三级医院88%（已办理医疗保险退休手续的人员按92%支付）。

第二十七条 统筹基金对参保人员的年度累计最高支付限额，为我市上年度全部城镇单位就业人员平均工资的6倍。跨年度住院的费用计入出院年度。最高支付限额标准由市医疗保障局发布。

第二十八条 参保人员门诊就医或购药，属于本办法规定支付范围的门诊医疗费或药费，在定点医药机构直接结算，定点医药机构按月与医保经办机构结算。

参保人员住院医疗费用中，统筹基金支付费用由定点医疗机构与医保经办机构结算，个人自付费用由定点医疗机构与个人结算。

第二十九条 按照四川省基本医疗保险省级统筹等有关要求，参保人员异地就医、乙类先行自付、门诊慢特病、生育医疗等政策按照国家、省、市相关政策执行。

第七章 支付机制

第三十条 统筹基金按照基本医疗保险药品、医用耗材和医疗服务项目规定的范围进行支付。

第三十一条 职工基本医疗保险基金支付实行总额预算管理，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费等多种付费方式。

第三十二条 参保人员发生的下列医疗费用不纳入基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）国家和省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

第八章 基金管理体制

第三十三条 职工基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户管理，任何单位和个人不得挪用。医保经办机构业务工作经费由同级财政预算安排。

医疗保障部门、财政部门对基金进行监督管理；审计部门对医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

第三十四条 职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分组成，分别核算、互不挤占。

职工基本医疗保险基金按政策计息，利息部分纳入基金管理。

第三十五条 职工基本医疗保险基金收入、支出、清算、预算管理和对账制度等，由市医疗保障局、市财政局、市税务局按相关规定执行。

第三十六条 职工基本医疗保险基金按照“规范统一，促进公平；统筹调剂，合理分担；权责清晰，分级管理；协同高效，稳妥实施”原则实施调剂金模式省级统筹。市级及以下基金管理模式如下：

（一）各地基金的当期收入全额上解；

（二）各地基金的当期支出实行总额预算管理；

（三）通过基金预算管理实现基金当期收支平衡。省级统筹前累计结余和实施后当期结余的基金留存市本级，用于弥补全市基金正常收支缺口。经省级统筹调剂基金和累计结余弥补后，仍存在的基金正常收支缺口，由市医疗保障局会同市财政局提出弥补亏损方案，按程序报请市人民政府同意后，由县（市、区）和园区财政分级进行弥补。

（四）基本医疗保险基金总额预算管理实施方案由市医疗保障部门会同有关部门每年发布。

第九章 监管服务与法律责任

第三十七条 医疗保障部门对医保经办机构、参保单位和个人、定点医药机构遵守本办法的情况进行监督检查，对存在的问题进行依法查处。

卫生健康、市场监管等部门按照各自职责，依法协同做好涉及基本医疗保险有关的监管工作。

第三十八条 医保经办机构与医药机构按年度签订医疗保险服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务规范、费用控制指标、结算办法、支付标准及违约责任等。

医保经办机构按照医疗保险服务协议管理医药机构，检查和审核参保人员在医药机构发生的医疗费用。

第三十九条 定点医药机构应配备医保管理人员，与医保经办机构共同做好医疗保险服务工作。对参保人员的医疗保险费用实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医疗保险费用等有关信息。

第四十条 职工基本医疗保险基金接受社会监督，相关部门、经办机构、参保单位、个人或医药机构有骗取或协助骗取医保基金行为的，具体举报、处罚和奖励规定按照有关文件规定执行。

第十章 附则

第四十一条 在实行职工基本医疗保险的基础上，建立补充医疗保险制度，具体办法另行制定。

第四十二条 本办法实施期间，国家、省对职工基本医疗保险政策作出调整的，按国家、省调整后的政策执行。

第四十三条 本办法由市医疗保障局解释并制定具体实施细则。

第四十四条 本办法自XXXX年XX月XX日施行，有效期5年。《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》（绵府办发〔2021〕9号）同时废止。

绵阳市城乡居民基本医疗保险办法

（修订草案征求意见稿）

第一章 总则

第一条 为统筹推进城乡医疗保障体系建设，完善城乡统一的居民基本医疗保险制度，根据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《社会保险经办条例》（中华人民共和国国务院令第765号）、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《国家医保局财政部国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》（医保发〔2020〕33号）、《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《国家医保局办公室财政部办公厅关于印发〈基本医疗保险关系转移接续暂行办法〉的通知》（医保办发〔2021〕43号）、《四川省人民政府办公厅关于推进基本医疗保险省级统筹的意见》（川办发〔2023〕38号）、《四川省人民政府办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（川办发〔2025〕32号）、《绵阳市人民政府办公室关于绵阳市重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（绵办规〔2022〕6号）等法律法规及文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 我市区域内的下列人员，可参加我市城乡居民基本医疗保险：

（一）具有绵阳市户籍的城乡居民；

（二）市外户籍的在绵高校、中小学校、中等职业学校（技校）、特殊教育学校和托幼机构在册学生、在园幼儿，长期居住在绵阳市的市外户籍居民；

（三）法律、法规规定的其他人员。

依法参加职工基本医疗保险的人员，不能重复参加城乡居民基本医疗保险。

第三条 我市城乡居民基本医疗保险遵循以下原则：

（一）覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、协议管理、基金管理全面统一；

（二）坚持应保尽保、保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民，尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准；

（三）坚持稳健持续、防范风险，科学确定筹资水平，均衡各方缴费责任，加强统筹共济，确保基金可持续。

第四条 将城乡居民基本医疗保险参保、征缴纳入市政府目标考核，按年度进行考核和督查。各县（市、区）政府、各乡镇政府（街道办事处）以及各园区管委会负责做好辖区内城乡居民基本医疗保险参保扩面等工作。

市、县两级医疗保障部门负责本区域内城乡居民基本医疗保险管理和基金监管工作，加强对城乡居民基本医疗保险经办工作的指导与督促检查，完善内控制度，并会同财政部门建立城乡居民基本医疗保险基金预警机制和公共财政对医保基金的补偿机制；各级医保经办机构按照属地原则，负责所属辖区的参保登记、权益记录、关系转移等工作；负责所属辖区内城乡居民基本医疗保险基金的核算和管理、待遇审核支付和医疗服务监管等工作。

税务部门负责城乡居民基本医疗保险费的征收工作（政府代缴补助资金除外）。

财政部门负责政府补助资金的筹集和基金监督管理。

卫生健康部门负责医疗机构医疗服务行为监督管理，规范医疗机构财务管理以及严重精神障碍患者身份认定。

市场监管部门负责药品、医疗器械和零售药店监督管理。

民政、残联、工会、农业农村等部门分别对本办法第八条所列特殊人群进行确认、组织参保和实行动态管理。

审计、公安、教体、自规、退役军人等相关部门按照各自职能职责，协同配合，共同做好城乡居民基本医疗保险相关工作。

第二章 参保缴费及基金筹集

第五条 城乡居民基本医疗保险基金实行个人缴费与政府补助相结合。主要来源：

（一）参保人员个人缴费；

（二）各级财政补助资金；

（三）基金利息收入；

（四）其他收入。

第六条 缴费标准根据国家规定和绵阳市城乡居民人均可支配收入水平等因素确定，由市医疗保障局会同市财政局分年度适时公布。

第七条 城乡居民基本医疗保险政府补助资金由中央、省、市、县财政补助构成，补助标准按上级规定执行。除中央、省政府补助外，应由市和县财政补助的部分，扩权试点县（市）由县级财政全额承担，绵阳城区范围由市、区财政共同承担。各级财政部门应将补助资金纳入财政预算，及时拨付到位。

第八条 下列人员的个人缴费部分由市、县两级政府按不同标准代缴或补助，代缴（补助）资金按标准拨付到同级城乡居民基本医疗保险基金收入户，剩余应由个人缴纳的由个人按相关程序缴纳。

（一）重点优抚对象、重度残疾人员、城乡困难群众等按照政策规定代缴。

（二）特困人员、孤儿、低保对象、防止返贫监测对象，按照医疗救助规定进行资助参保。

第九条 城乡居民按以下方式参加城乡居民基本医疗保险：

（一）城乡居民由户籍地或居住地所在乡镇、街道组织参保；

（二）在绵阳市行政区域内学校就读的所有学生由所在学校统一组织参保。

第十条 城乡居民基本医疗保险费按年度一次性缴纳，参保人可通过税务部门提供的任一渠道自主缴费。其中：在学校（托幼机构）参保的学生（在园幼儿），由学校（托幼机构）统一代收代缴费款。

第十一条 城乡居民基本医疗保险集中征缴期按四川省医疗保障局有关规定执行，参保人员应在集中征缴期内足额缴费。

以学校、托幼机构为单位参保的在册学生和在园幼儿，初次参加城乡居民基本医疗保险或参保中断后接续参保的保险年度为缴费当年9月1日至下一年12月31日。

新生儿在出生后90天内在我市成功参保登记（含跨年度参保），并缴纳出生当年度医疗保险费，自出生之日起发生的医疗费用由基金按规定支付。

第三章 医疗保险待遇

第十二条 城乡居民基本医疗保险待遇包括：

（一）住院医疗费用；

（二）门诊医疗费用；

（三）门诊抢救无效死亡发生的抢救医疗费用；

（四）在册学生（在园幼儿）因在校期间发生无责任意外事故门诊治疗等医疗费用报销；

（五）按规定由统筹基金支付的其他费用。

第十三条 医保待遇享受期限

（一）参保人员在集中征缴期内参保缴费的，从规定年度的1月1日至12月31日发生的医疗费用，基金按规定予以支付。

（二）除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或者未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于6个月。

（三）参保人员已连续24个月（含）以上参加基本医疗保险的，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系，中断缴费3个月（含）以内的，按我市规定办理基本医疗保险费补缴手续，补缴后不设待遇享受等待期，缴费当月即可在我市按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受。中断缴费3个月以上的，按照所参加险种规定的待遇享受等待期执行。

（四）参保人员未在规定时间缴纳医疗保险费的，视为参保中断。

第十四条 统筹基金按照基本医疗保险药品、医用耗材和医疗服务项目规定的范围进行支付。

第十五条 参保人员因病住院，达到起付标准以上的费用由统筹基金按规定支付。起付标准按医疗机构级别确定，社区卫生服务中心、乡镇卫生院100元，一级医院（无等级医院参照一级医院执行）300元，二级医院500元，三级乙等医院600元，三级甲等医院700元。市外就医起付标准1000元。下列情况减免起付标准：

（一）参保人员因艾滋病在本市定点医疗机构住院的不计起付标准。

（二）100周岁以上的参保人员在定点医疗机构住院不计起付标准。

（三）参保人员因治疗门诊特殊病在定点医疗机构多次住院，经审批后一年计算一次起付标准，按年度所住定点医疗机构最高级别确定。

（四）参保人员在一个治疗过程中因病情需要可以双向转诊。在本市由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标准差额；在本市由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。

第十六条 参保人员在定点医疗机构发生的符合本办法规定的住院费用、门诊特殊病门诊费用，超过起付标准以上的部分，扣除自付费用后，由统筹基金根据医疗机构级别按比例支付：社区卫生服务中心、乡镇卫生院90%，一级医院（无等级医院参照一级医院执行）80%，二级医院73%，三级乙等医院68%，三级甲等医院60%。

第十七条 基金对参保人员的年度累计报销金额实行最高限额支付，最高支付限额为上年度我市城乡居民人均可支配收入的6倍。跨年度住院的费用计入出院年度。最高支付限额标准由市医疗保障局发布。

第十八条 实行城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度，普通门诊医疗费用和一般诊疗费（含挂号费、诊查费、注射输液费、药事服务费）纳入居民医保统筹基金支付范围，实行总额控制。门诊统筹定点、报销比例、报销限额等政策由市医疗保障局另行制定。

第十九条 在册学生、在园幼儿在校期间发生无第三方责任意外事故在定点医疗机构的门诊合规医疗费用，基金支付50%，年度每人最高支付限额为2000元，限参保当年度使用。

第二十条 根据四川省基本医疗保险省级统筹有关规定，参保人员异地就医、乙类先行自付、门诊慢特病待遇、生育医疗待遇等事项，统一按国家、省及本市另行制定的相关规定执行。

第二十一条 参保人员发生的下列医疗费用不纳入基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）国家和省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

第四章 医疗服务与费用结算

第二十二条 城乡居民基本医疗服务实行定点管理，统一按照绵阳市医疗保险定点医药机构协议进行管理。

第二十三条 鼓励参保人员按居住地就近就医。对不符合分级诊疗要求的诊疗行为，将降低其医保报销待遇。

第二十四条 参保人员在实现医疗费用联网结算地区（含市外）就医发生的符合城乡居民医保基金报销范围的医疗费用，应当由参保人员个人负担的费用，由定点医疗机构与患者直接结算；应由城乡居民医保基金支付的费用，由医保经办机构与医疗机构结算。在未实现异地联网结算地区的定点医疗机构就医，根据相关规定到参保地医保经办机构报销医疗费用。

第二十五条 城乡居民基本医疗保险基金支付实行总额预算管理，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费等多种付费方式。

第五章 基金管理体制

第二十六条 城乡居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，实行专账核算，专款专用，任何单位和个人不得截留、挤占、挪用。

第二十七条 城乡居民基本医疗保险基金分为门诊统筹基金和住院统筹基金，分别核算、统筹管理。医保经办机构要建立基金收支预决算制度、财务会计制度和内部控制制度，确保基金安全。

第二十八条 城乡居民基本医疗保险基金收入、支出、清算、预算管理和对账制度等，由市医疗保障局、市财政局、市税务局按相关规定执行。

第二十九条 城乡居民基本医疗保险基金按照“规范统一，促进公平；统筹调剂，合理分担；权责清晰，分级管理；协同高效，稳妥实施”原则实施调剂金模式省级统筹。市级及以下基金管理模式如下：

（一）各地基金的当期收入全额上解；

（二）各地基金的当期支出实行总额预算管理；

（三）通过基金预算管理实现基金当期收支平衡。省级统筹前累计结余和实施后当期结余的基金留存市本级，用于弥补全市基金正常收支缺口。经省级统筹调剂基金和累计结余弥补后，仍存在的基金正常收支缺口，由市医疗保障局会同市财政局提出弥补亏损方案，按程序报请市人民政府同意后，由县（市、区）和园区财政分级进行弥补。

（四）基本医疗保险基金总额预算管理实施方案由市医疗保障部门会同有关部门每年发布。

第三十条 财政补助资金解缴。

（一）中央、省财政对我市城乡居民基本医疗保险的补助资金由市财政局直接划入绵阳市医保基金财政专户，应由市本级、县（市、区）和园区财政配套的补助资金，于保险年度当年12月底前全部划转到市医保基金财政专户。

（二）市本级、县（市、区）和园区财政代缴特殊人群个人缴费部分于保险年度当年6月30日前划转到市医保基金财政专户。

第六章 监管服务与法律责任

第三十一条 医疗保障部门对医保经办机构、参保单位和个人、定点医药机构遵守本办法的情况进行监督检查，对存在的问题进行依法查处。

卫生健康、市场监管等部门按照各自职责，依法协同做好涉及基本医疗保险有关的监管工作。

第三十二条 医保经办机构与医药机构按年度签订医疗保险服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务规范、费用控制指标、结算办法、支付标准及违约责任等。

医保经办机构按照医疗保险服务协议管理医药机构，检查和审核参保人员在医药机构发生的医疗费用。

第三十三条 定点医药机构应配备医保管理人员，与医保经办机构共同做好医疗保险服务工作。对参保人员的医疗保险费用实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向医保经办机构提供参保人员医疗保险费用等有关信息。

第三十四条 城乡居民基本医疗保险基金接受社会监督，相关部门、经办机构、参保单位、个人或医药机构有骗取或协助骗取医保基金行为的，具体举报、处罚和奖励规定按照有关文件规定执行。

第七章 附则

第三十五条 在实行城乡居民基本医疗保险的基础上，建立城乡居民大病保险制度，具体办法另行制定。

第三十六条 本办法实施期间，国家、省对城乡居民基本医疗保险政策作出调整的，按国家、省调整后的政策执行。

第三十七条 本办法由市医疗保障局解释并制定具体实施细则。

第三十八条 本办法自XXXX年XX月XX日施行，有效期5年。《绵阳市城乡居民基本医疗保险办法》（绵府办发〔2021〕9号）同时废止。

附件2

关于《绵阳市职工基本医疗保险办法和绵阳市城乡居民基本医疗保险办法（修订草案征求意见稿）》的修订说明

现将《绵阳市职工基本医疗保险办法和绵阳市城乡居民基本医疗保险办法（修订草案征求意见稿）》的修订情况说明如下。

一、起草依据

（一）《中华人民共和国社会保险法》；

（二）《社会保险经办条例》（中华人民共和国国务院令第765号）；

（三）《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）；

（四）《国家医保局办公室财政部办公厅关于印发〈基本医疗保险关系转移接续暂行办法〉的通知》（医保办发〔2021〕43号）；

（五）《国家医保局人力资源社会保障部关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）〉的通知》（医保发〔2024〕33号）；

（六）《四川省人民政府办公厅关于推进基本医疗保险省级统筹的意见》（川办发〔2023〕38号）；

（七）《四川省医疗保障局四川省人力资源和社会保障厅关于印发〈四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗机构制剂目录（2024年）〉的通知》（川医保规〔2025〕2号）；

（八）《四川省医疗保障局四川省财政厅关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（川医保发〔2022〕6号）；

（九）《四川省医疗保障局四川省医保一体化大数据平台市（州）上线工作指南》；

（十）《国家税务总局四川省税务局四川省财政厅四川省人力资源和社会保障厅中国人民银行成都分行四川省医疗保障局关于印发〈四川省统一社会保险费征收模式实施方案〉的通知》（川税发〔2022〕55号）；

（十一）《四川省人民政府办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（川办发〔2025〕32号）；

（十二）《绵阳市人民政府办公室关于绵阳市重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（绵办规〔2022〕6号）；

（十三）《绵阳市人民政府办公室关于印发绵阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》（绵办规〔2022〕7号）。

二、起草过程

为积极推进基本医疗保险省级统筹，进一步健全我市基本医疗保险制度体系，市医疗保障局在全面梳理国家、省、市最新政策及2019年以来医保领域重大改革举措的基础上，对《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法和绵阳市城乡居民基本医疗保险办法》（绵府办发〔2021〕9号，以下简称《两个办法》）进行了修订，形成了《两个办法（修订草案征求意见稿）》。

三、主要内容

（一）根据上位法暨上级文件要求，涉及以下修订内容。

1.增加依据文件。增加《社会保险经办条例》《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）等最新出台的依据文件。

2.规范用词。按照《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）要求，规范我市医保政策中“职工基本医疗保险”“灵活就业人员”等提法。

3.调整不予支付范围。按照《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）要求，重新调整医保基金不予支付范围。

4.删除报销时限限制。按照《社会保险经办条例》和《四川省医疗保障经办政务服务事项清单（2024年版）》，涉及住院费用支付未规定报销时限，据此删除居民医保办法“原则上出院后3个月内”报销费用的限制。

（二）根据国家医保信息平台上线、基本医保省级统筹及其他医保领域改革要求，涉及以下修订内容。

1.乙类先行自付。市医保局已按照国家医保信息平台上线和国家、省医保局相关文件要求，出台《关于按照国家医保信息平台上线要求规范绵阳市医疗保障部分政策调整的通知》（绵医保规〔2021〕5号）和《关于调整“乙类药品”个人先行自付比例的通知》（绵医保办〔2023〕45号）对乙类先行自付进行了调整，本次修订按我市现行基本医保乙类先行自付政策进行重新表述。

2.中医扶持政策。根据国家、省、市医保局相关文件要求，我市基本医保中医扶持政策已表述在医疗服务价格、医保目录和DRG付费等工作中，据此修订我市现行中医扶持政策。

3.医保缴费。根据基本医疗保险省级统筹工作要求，本次修订按照我市现行职工医保最低缴费基数政策进行重新表述。同时根据《国家税务总局四川省税务局四川省财政厅四川省人力资源和社会保障厅中国人民银行成都分行四川省医疗保障局关于印发〈四川省统一社会保险费征收模式实施方案〉的通知》（川税发〔2022〕55号）统一社会保险费征收模式要求，对医保征缴相关内容进行调整。

4.异地就医。市医保局已按照国家、省医保局异地就医工作要求，出台《关于调整我市基本医疗保险异地就医有关政策的通知》（绵医保办〔2022〕79号），本次修订按我市现行基本医保异地就医政策进行重新表述。

5.居民生育医疗待遇。按照基本医疗保险省级统筹要求，市医保局、财政局已另行印发文件调整生育医疗待遇，本次修订调整居民医保生育医疗待遇表述，调整为由省、市医疗保障局另行制定。

6.门诊慢特病。按照《四川省医疗保障局四川省财政厅关于规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（川医保规〔2024〕11号）要求，印发了《绵阳市基本医疗保险门诊慢特病实施细则》（绵医保规〔2025〕1号），规范了我市门诊慢性病和门诊特殊疾病的表述，具体政策按有关规定执行。

7.医保目录。按照医保信息平台上线和基本医疗保险省级统筹要求，特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂目录已由省医保局统一调整发布，因此删除绵阳市本地目录规定，调整为原则性表述。

8.基金管理统筹层次。按照基本医疗保险省级统筹要求，将现行基金统收统支模式下的市级统筹，调整为调剂金模式下的省级统筹。

9.居民待遇等待期。按照国家和省基本医疗保险参保长效机制文件要求，将居民医保待遇等待期统一规范为“固定待遇等待期”和“变动待遇等待期”两类，具体政策按有关规定执行。

10.参保关系转移接续。按照《国家医保局办公室财政部办公厅关于印发〈基本医疗保险关系转移接续暂行办法〉的通知》（医保办发〔2021〕43号）和《四川省基本医疗保险关系省内转移接续实施办法（征求意见稿）》，关于职工医保关系转移接续、省内缴费年限互认（含军龄视同缴费年限）等，将由市医疗保障局按照国家、省有关规定另行制定并公布。

（三）根据职工医保门诊共济保障机制改革，涉及以下修订内容。

职工医保办法原“个人账户”章节，按照《绵阳市人民政府办公室关于印发绵阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》（绵办规〔2022〕7号）规定进行调整，并新增“门诊共济保障机制”章节。

（四）根据重特大疾病和救助制度改革，涉及以下修订内容。

对居民医保财政代缴政策进行调整，涉及医疗救助资助的人员单独明确。本次修订与《绵阳市人民政府办公室关于绵阳市重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（绵办规〔2022〕6号）规定保持一致。

（五）其他修订内容

1.涉及机构改革及职能职责变更，对居民医保办法中“扶贫”“自然资源”等部门名称，及“新农合”险种等进行了调整。

2.社会保险费征缴职能划转税务部门后，对涉及医疗保障、税务部门间的参保缴费、征收管理职能职责进行了重新调整。

3.将职工医保与居民医保，涉及最高支付限额、报销待遇等条款表述方式保持一致，优化合并部分条款，政策内容不变。

4.国家医疗保障局等5部门《关于开展儿童参加基本医疗保险专项行动的通知》（医保办函〔2024〕14号）出台后，“鼓励地方探索凭出生医学证明办理新生儿参保”“各地要进一步落实持居住证参保政策，创造条件放开儿童参保户籍限制，推动外地户籍儿童在常住地、学籍地参保”。因此删除“具有我市户籍”，居民医保取消婴儿户籍限制。

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