*开通会员可解锁*9时26分，位于高新区火炬路海南得利弘物流有限公司厂房内发生一起高处坠落事故，造成一人   死亡。 为查明事故原因，明确事故性质，分清事故责任，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《海南经济特区安全生产条例》等有关法律法规规定，并经区政府授权，成立由区应急管理局牵头，市公安局开发区分局（现并入市公安局秀英分局）、市综合行政执法局秀英分局、海口国家高新区管委会等单位组成的海口国家高新区海南风骅建材有限公司“7·5”一般高处坠落事故调查组（以下简称“7·5”事故调查组），并邀请区人民检察院、区应急管理局聘用法律顾问、省应急管理厅专家库安全管理专家参与事故调查工作。“7·5”事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、技术分析、查阅资料、询问有关单位和当事人，查清了事故原因，界定了事故性质，区分了事故责任，提出了施工安全防范措施，经集体讨论，形成了事故调查报告。 一、事故相关单位基本情况 （一）事故涉及相关单位 1.海南得利弘物流有限公司 海南得利弘物流有限公司成立于*开通会员可解锁*，注册地址：海口市秀英区永兴镇狮子岭工业园****，法定代表人：尤*志，经营范围包括许可项目：物流配送，仓储、装卸服务，房屋租赁，停车场经营等，统一社会信用代码：9146**********M37R，经济类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本贰佰万元。海口国家高新区A-4-06地块5#A1厂房（事故发生厂房业主）。 2.蔡*强（事故发生厂房承包及转包人） 性别：男，身份证号码：4415**********0831，户籍所在地广东省海丰县海城镇施厝塘*****。 3.海南风骅建材有限公司 海南风骅建材有限公司成立于*开通会员可解锁*，注册地址：海口市秀英区永兴镇狮子岭工业园*****，法定代表人：蔡*定，经营范围包括许可项目：建筑材料销售;钢压延加工;金属制品销售;合成材料制造等，统一社会信用代码：9146**********，经济类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本贰佰万元。海口国家高新区A-4-06地块5#A1厂房（事故发生厂房）实际租赁使用人。 4.罗*纬（改造装修业务召集人） 性别：男，身份证号码：5137**********5930，户籍所在地四川省巴中市恩阳区明阳镇*****，海南宝佳网络科技有限公司经营者，海南风骅建材有限公司厂房维修工程施工人员之一，邀请宋*强（死者）参与事故发生厂房射灯维修工作。 （二）事故厂房概况、租赁、改造装修情况 1.事故发生厂房概况 事故发生厂房为海口国家高新区A-4-06地块5#A1厂房，建筑面积2410平方米，结构为彩钢板房，楼层为单层。 2.事故发生厂房租赁情况 *开通会员可解锁*海南得利弘物流有限公司与蔡*的代表施*娜（股东）签订了厂房租赁合同，由蔡*强租赁位于海口国家高新区A-4-06地块的厂房（包含5#A1厂房等多个厂房）,该厂房占地面积为4590平方米,租赁期于*开通会员可解锁*至*开通会员可解锁*止。*开通会员可解锁*，蔡*强与海南风骅建材有限公司的代表蔡*兰（股东）签订了厂房租赁合同，将位于海口国家高新区A-4-06地块的5#A1厂房（占地面积为2410平方米）于*开通会员可解锁*交由海南风骅建材有限公司使用，租赁期为1年。 3.事故发生厂房改造装修情况 *开通会员可解锁*，海南风骅建材有限公司签订厂房租赁合同后，便实施了拉大电缆线连接到两头总电箱、挖沟铺设电缆线穿越马路、重新安装照明灯线路并更换照明灯具等厂房维修工作。但该公司未与施工者签订施工合同和安全生产协议，仅由公司厂长吕*业与罗*纬口头商谈厂房维修工作内容，未明确双方的职责，也不查验对方的施工资质，整个施工过程为双方通过微信沟通方式安排施工，事发时也无管理人员在场。 （二）事故涉及人员基本情况 1.宋*强（死者），男，身份证号码：5108**********4135，户籍地址：四川省剑阁县元山镇人。事发厂房时内从事高处作业人员。  2.蔡*定，男，身份证号码：4415**********0851，海南风骅建材有限公司法定代表人，现住址：海口市秀英区长滨四路16号******。 3.吕*业，男,身份证号码：4415**********0855，户籍所在地广东省海丰县附城镇新南村委会*****,海南风骅建材有限公司厂长，受海南风骅建材有限公司委托，负责所租厂房的维修施工监督工作。 4.彭*萃，女，身份证号码：4600**********8166，现住海口市龙华区大样村*****，是海南得利弘物流有限公司的物业主管和安全管理人员，海南得利弘物流有限公司授权委托彭*萃为本事故的代理人。 二、事故发生经过、事故救援情况及现场勘验情况 （一）事故发生经过 *开通会员可解锁*早上罗*纬叫上宋*强一起去海南风骅建材有限公司5#A1厂房安装照明灯线路和更换照明灯具等厂房维修工作，各方都是通过微信沟通方式安排施工，海南风骅建材有限公司与罗*纬、宋*强均未签订施工合同和安全生产协议。当天9时26分左右，宋*强在海南风骅建材有限公司租赁的5#A1厂房进行更换射灯作业时，未按规定佩戴安全带和安全帽，徒手攀爬至五米高的射灯位置维修时坠落至混凝土地面。事件发生后,在附近施工的罗*纬立即拨打120医疗急救电话并通知了伤者亲属及相关单位，经海口市120救护车到达现场后将其送海南医科大学第二附属医院抢救，因医治无效死亡。 （二）应急救援情况 事故发生后，120急救中心于9时26分接报：9时30分出警，10时10分到达事故现场开始抢救，并将宋*强送海南医科大学第二附属医院抢救。 海口市公安局高新派出所接到市公安局指挥中心指令，迅速到达事故现场，维护事故现场秩序。 永兴镇司法所组织召开事故善后调解会，达成了初步共识：海南风骅建材有限公司垫付8万元、海南得利弘物流有限公司垫付3万元，共计11万元给付受害者家属，受害者家属同意先将尸体火化后送回老家，然后再按照法律程序维权诉讼。 事故发生后，现场人员拨打120电话，并向相关单位报告，相关单位负责人赶到事故现场参与处置，并向政府相关部门报告，应急处置程序合规。 （三）现场勘验情况 现场位于海口国家高新区海南风骅建材有限公司租赁的5#A1厂房内侧，属于室内现场。中心现场位于该公司厂房南门附近，现场遗留死者的安全帽、安全带和鞋子等物品，现场周边遗留一件射灯的残架。 三、事故伤亡情况及直接经济损失 该起事故造成一人死亡， 直接经济损失11万元（海南风骅建材有限公司垫付8万元、海南得利弘物流有限公司垫付3万元，共计11万元作为前期丧葬处理费用，具体赔偿责任单位、人员、金额等等待事故调查完成后通过法律诉讼解决）。 四、事故发生的原因和性质 （一）事故原因认定 1.直接原因 施工人员宋*强安全意识淡薄，忽视高空作业安全，在不具备高空作业的相关技术和能力的情况下在高处进行射灯维修更换作业，同时未按规定佩戴使用安全带、安全帽等个人防护用品，是造成此次高处坠落的主要原因，对事故发生负有责任。 2.间接原因 （1）海南风骅建材有限公司 海南风骅建材有限公司在将厂房改造维修施工承包（口头）给不具备高空作业的相关技术和能力的罗*纬、宋*强，在实施作业前，未向在本公司场地内施工作业的人员如实告知作业场和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故的应急措施；未监督、教育施工作业人员按照使用规则佩戴、使用劳保用品；未与施工作业人员未签订施工合同和安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款、第四十五条、第四十九条第一款、第二款有关规定，对事故发生负有主要责任。 （2）蔡*强 蔡*强与海南风骅建材有限公司签订的厂房租赁合同是属于二次分包,双方未签订安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责，蔡*强未能提供单独对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查的完整的台账材料（与海南得利弘物流有限公司的台账材料雷同），且未能提供安全管理组织机构、安全管理规章制度、操作规程和应急处置预案等安全管理文件，存在着以租代管的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款有关规定，对事故发生负有安全管理责任。 （3）海南得利弘物流有限公司 海南得利弘物流有限公司与蔡*强签订的厂房租赁合同是属于一次分包，双方签订安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责，未能提供公司安全管理组织机构、安全管理规章制度、操作规程和应急处置预案等安全管理文件，存在着以租代管的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款有关规定，对事故发生负有安全管理责任。 （4）罗*纬 罗*纬个人无高处作业资格，邀请同样无高处作业资格的宋*强二人共同进行高处维修作业，且没有尽到提醒义务，导致无高处作业资格宋*强在高处作业时坠落受伤死亡，对事故发生负有责任。 （二）事故性质 “7·5”事故调查组认定：海口国家高新区海南风骅建材有限公司“7·5”一般高处坠落事故是一起作业人员违规作业，作业现场安全管理不到位引起的一般生产安全责任事故。 五、对事故相关责任单位及责任人员的处理建议 （一）对相关单位的责任认定及处理建议 1.海南风骅建材有限公司 忽视厂房的安全管理，使用了不具备高处作业施工资质的人员，且未履行安全监管责任，未对施工人员进行安全技术交底，未监督、教育施工作业人员按照使用规则佩戴、使用劳保用品，当外来施工人员在厂房进行高处作业时，现场无人进行安全管理，也未签订相应的安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款、第四十五条、第四十九条第一款、第二款有关规定，导致发生生产安全事故给他人造成死亡，建议由海口市秀英区综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款规定，对海南风骅建材有限公司处贰拾万元的罚款;对其直接负责的主管人员吕以业处壹万元的罚款。海南风骅建材有限公司应承担连带赔偿责任。 2.蔡*强 蔡*强与海南风骅建材有限公司签订的厂房租赁合同属于二次分包,双方未签订安全生产管理协议，未约定各自的安全生产管理职责，蔡*强未能提供单独对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查的完整的台账材料（与海南得利弘物流有限公司雷同），且未能提供安全管理组织机构、安全管理规章制度、操作规程和应急处置预案等安全管理文件，存在着以租代管的行为，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的有关规定，建议由海口市秀英区综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第（二）项的规定对其处以肆万玖仟元的罚款。 3.海南得利弘物流有限公司 海南得利弘物流有限公司与蔡*强签订的厂房租赁合同是属于一次分包，双方签订安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责，但未能提供公司安全管理组织机构、安全管理规章制度、操作规程和应急处置预案等安全管理文件，未对承租单位的安全生产统一协调和有效管理，存在着以租代管的行为，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的有关规定，建议由海口市秀英区综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第（二）项的规定对其处以肆万玖仟元的罚款。 （二）对相关人员的责任认定及处理建议 宋*强 海南风骅建材有限公司租赁的5#A1厂房维修更换射灯作业施工人员，作业前未开展风险隐患辨识，无高处作业资质，作业的过程中未采取有效可靠的防护措施冒险作业，不慎坠落，该行为违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条：特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》后方可上岗作业；《建筑施工高处作业安全技术规范》（建标[2002]84号）第3.0.5条：高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。宋*强对这起事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，建议不予追究。 （三）对其他关系及赔偿责任的处理建议 *开通会员可解锁*早上是罗*纬叫上宋*强一起去海南风骅建材有限公司5#A1厂房安装照明灯线路和更换照明灯具等厂房维修工作的，是宋*强应罗*纬个人邀请参与海南风骅建材有限公司5#A1厂房照明灯具维修业务，但目前的证据材料既不能确定罗*纬为本案维修更换射灯项目的施工承揽人也不能明确罗*纬与宋*强的雇佣关系。依据《中华人民共和国民法典》《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，建议由受害者家属向法院对事故相关方提起维权司法诉讼。 六、事故防范措施建议 （一）海南风骅建材有限公司应合法合规开展施工业务活动，不使用不具备特种作业施工资质的人员进行施工，且应履行安全监管责任，对施工人员进行安全技术交底，应与相关方签订施工承包合同和安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责，且应补充完善公司安全管理组织机构、安全管理规章制度、操作规程和应急处置预案等安全管理文件及台账并实施对施工全过程的有效安全管理。 （二）海南得利弘物流有限公司和蔡*强（个人承租方）要深刻吸取教训，务必建立健全公司安全管理组织机构、安全管理规章制度、操作规程和应急处置预案等安全管理文件，对承租单位的安全生产实施统一协调和有效管理，杜绝以租代管的行为。 （三）属地各部门按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”的原则，指导督促辖区各企业加强安全巡查管理，依法依规查处违法违规行为，要以案示警，充分利用电视、报刊、微信网络等媒介加强施工事故等安全警示教育，重点宣传高空作业安全防护、特种作业人员持证上岗等安全知识，切实提高从业人员的安全意识和事故隐患防范能力。                                                                                                             海口国家高新区海南风骅建材有限公司                                                                                                             “7·5”一般高处坠落事故调查组                                                                                                                     （区防安委办代章）                                                                                                                        *开通会员可解锁*