****年*月**日**时**分许，位于临河区河套大街北、西苑路西、汇丰街南的恒大珺庭*#楼（见图一）地库保温材料安装施工过程中，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约***.***万元（不含事故罚款）。

图一 项目建设规划示意图

事故发生后，临河区委、区政府高度重视，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，*月**日，区政府成立了“*·**”事故调查处理工作领导小组，下设事故调查组、舆情监控维稳组、善后处理组*个工作组，其中事故调查组由应急管理局、住建局、纪委监委、公安分局、总工会等部门单位组成，并邀请区检察院及聘请有关专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、问询谈话、专家论证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，并针对事故暴露的问题提出了相应整改和防范措施。

经事故调查认定，恒大珺庭“*·**”一般高处坠落事故是一起因员工违章作业造成的一般生产安全责任事故。现将事故有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）工程项目基本情况

临河区“恒大珺庭”建设项目（以下简称：恒大项目）位于河套大街北、汇丰街南、西苑路西，项目总建设用地面积约***.**亩，规划总建筑面积约**.**万平方米。项目于****年*月**日立项，****年*月**日取得《施工许可证》开始建设。后因资金问题于****年*月起停止施工，为保证项目交付，****年*月，市城投公司从临河区城投公司承接原巴彦淖尔市鸿万开发有限责任公司股权与债权，沿用巴彦淖尔市鸿万开发有限责任公司名称，统筹推进项目后续施工建设工作。事故发生时该项目*#楼东单元地库内正在进行保温材料施工。

（二）事故发生单位及相关单位概况

*.事故发生单位

内蒙古石峰建筑工程有限公司（以下简称：石峰建筑公司），企业类型：有限责任公司；公司成立于****年*月**日，统一社会信用代码：*****************X；注册资本：叁仟万；法定代表人：石某；住所：阿拉善盟阿拉善左旗巴彦浩特镇西花园社区奇石街西C*至C*商铺。经营范围：房屋建筑工程总承包、市政公用工程施工总承包、水利水电工程施工总承包等。营业执照有效期：自****年*月**日至****年*月**日。安全生产许可证：编号：（蒙）JZ安许证字〔****〕******，有效期：****年*月**日至****年*月**日。

经查，石峰建筑公司总经理张某负责公司有关事宜，在恒大项目所设管理机构共**人，其中主要负责人*人，项目经理*人，专职安全管理人员*人，质检员*人，施工员*人，材料员*人，资料员*人、设备资质人员*人，下设钢筋班、木工班、外墙保温班等六个班组，该项目管理机构相关人员均持证上岗。

石峰建筑公司制定的《全员安全生产责任制》中无一线施工岗位人员相关内容；制定的《现场安全生产管理制度》中无安全风险分级管控、安全风险警示以及重大安全风险报告制度，无重大危险源辨识、评估监控管理制度，无高处作业安全管理制度，无特种作业人员管理等制度，其中设备管理制度中无剪叉式移动升降平台相关内容[*]；制定的《施工现场各种安全技术操作规程》中无剪叉式移动升降平台安全技术操作规程。该公司剪叉式移动升降平台进场验收和日常验收记录中无具体对应编号，未做到逐台验收。

*.事故相关单位

（*）建设单位：巴彦淖尔市鸿万房地产开发有限责任公司（以下简称：鸿万开发公司），公司成立于****年**月**日，统一社会信用代码：********MA**NM***E，注册资本：肆仟零捌拾壹万元；法定代表人：高某；住所：临河区金川街道纳帕溪谷小区东门G*号楼城投集团办公楼。经营范围：开发、经营；棚户区改造；城市基础设施施工；市政工程施工等。鸿万开发公司共派驻*人对恒大项目进行管理，任命总经理王某为该项目主要负责人，负责该项目的总体管理工作；任命施亮负责现场安全管理，其他三人负责水暖、消防、资料管理等相关工作。经查，该项目派驻管理人员每日进入施工现场进行巡查，对发现的问题及时向有关单位进行反馈，要求监理单位督促落实整改闭环。

[*] 《内蒙古自治区安全生产条例》第十二条 第一款 生产经营单位应当具备有关法律、法规和国家标准、行业标准、地方标准规定的安全生产条件，建立健全并实施生产经营活动全过程安全生产制度：（一）全员安全生产责任制及其考核与奖惩制度；（二）安全生产资金投入和安全生产费用提取、使用制度；（三）全员安全生产教育培训考核管理制度；（四）安全生产标准化管理制度；（五）安全设施、设备的安装、使用、检测、维修、改造、验收、报废等制度；（六）新建、改建、扩建建设项目主体工程与安全设施同时设计、同时施工、同时投入生产和使用的制度；（七）危险物品管理、危险作业管理和特种作业人员管理制度；（八）重大危险源辨识、评估监控等管理制度；（九）安全风险分级管控、安全风险警示以及重大安全风险报告制度；（十）安全生产检查制度和生产安全事故隐患排查治理以及报告制度；（十一）应急预案管理制度；（十二）应急救援、生产安全事故报告、调查处理制度；（十三）对承包、承租、受托管单位等相关方以及外用工安全管理制度；（十四）劳动防护用品管理制度；（十五）安全生产档案管理制度；（十六）法律、法规规定的其他安全生产管理制度。第二款 从事危险作业或者生产经营场所、设备和设施存在较大危险因素的，生产经营单位除制定第一款规定的制度外，还应当制定专项管理制度。

（*）监理单位：内蒙古万和工程项目管理有限责任公司（以下简称：万和监理公司），公司成立于****年*月**日，统一社会信用代码：******************，注册资本：伍佰万元；法定代表人：刘某；住所：呼和浩特市玉泉区三里营街富丽城小区B区办公楼三楼。经营范围包括建设工程监理、水运工程监理、公路工程监理等。

经查，万和监理公司派驻恒大项目管理人员共*人，其中张某某为总监理工程师，李某某为安全监理工程师，另有*名为监理人员，共同负责项目工地有关监理工作。

（*）劳务分包单位：内蒙古峻迈劳务服务有限责任公司（以下简称：峻迈劳务公司），公司成立于****年*月**日，统一社会信用代码：********MACFTD***G，注册资本：伍佰万元；法定代表人：王某某，住所：呼和浩特市赛罕区新华东街**号万达广场*号楼*层一单元。经营范围包括建筑劳务分包、建设工程施工、施工专业作业等。

经查，峻迈劳务公司负责为石峰建筑公司招聘施工人员，签订劳动合同并购买工伤保险，派遣人员到恒大项目进行施工作业。

（*）设备租赁单位：巴彦淖尔市正鑫建筑器材租赁有限责任公司（以下简称：正鑫租赁公司），企业类型：有限责任公司；公司成立于****年**月**日，统一社会信用代码：********MA**TL***B，注册资本：壹拾万元；法定代表人：骆某某，住所：临河区解放西街西郊医院对面。经营范围：建筑工程机械与设备租赁；机械设备租赁等；经查，正鑫租赁公司共出租*台剪叉式移动升降平台在恒大项目使用。

（三）有关监管部门基本情况

*.临河区住房和城乡建设局（以下简称：区住建局），统一社会信用代码：*****************B，办公地点位于临河区人民政府党政大楼二楼，承担临河区住房和城乡建设领域行政管理职能，统筹推进城市更新、住房保障、工程建设管理等重点工作。住建局下设二级单位*个，其中临河区建设工程质量安全监测站（以下简称：区质安站），负责监督指导全区建筑工程质量、安全生产等工作。经查，区质安站于****年*月**日、*月**日、*月*日、*月**日、*月**日分别对恒大项目进行过安全检查，针对项目施工现场存在安全隐患下发《安全隐患限期（停工）整改通知书》*份，要求有关单位整改。

*.巴彦淖尔市临河区汇丰街道办事处（以下简称：汇丰街道），办公地址位于金秋华城商业街A区北门***米处，统一社会信用代码：*****************M，负责人：齐某某。汇丰街道辖区总面积*.*平方公里。下辖*个社区，总人口*****人，现有居民住户*****户。辖区内宗教场所*个、便民市场*个、驻办单位**家、个体商业网点****家。汇丰街道由人大主任分管安全生产工作，下设安全生产办对应每个社区的安全生产专办，日常安全生产工作实行网格化管理。经查，在恒大项目建设过程中，该街道所属山河社区对其开展过高处作业安全检查、宣传、培训等工作。

（四）有关合同签订情况

*.施工合同。****年*月**日鸿万开发公司与施工单位石峰建筑公司签订施工合同。****年*月*日双方签订施工安全责任协议书。

*.监理合同。****年*月**日鸿万开发公司与监理单位万和监理公司监理合同。

*.劳务分包合同。****年*月**日石峰建筑公司与迈劳务服务公司签订劳务分包合同。

*.设备租赁合同。****年*月**日石峰建筑公司与正鑫租赁公司签订设备租赁合同。

（五）事故发生经过

*月**日*时**分许，作业人员马某某、武某松（死者）、王某某三人到达项目开展*#楼地下室作业前有关准备工作，*人分别使用*台剪叉式移动升降平台在*个房间内施工作业。其中，武某松在自己工作区域将升降平台升起至*.**米作业高度后，开始使用气钉枪由南向北钉装保温岩棉板。因平台空间有限，岩棉板需反复取用，武某松将平台安全门私自用电缆捆绑固定为开启位置，其作业过程中也未佩戴安全带等防护用品。

当日**时许，王某某在工作区域完成*块岩棉板顶装作业后，降下平台准备去搅拌灰料，途经武某松作业房间门口时，发现武某松未在工作位置，其面部朝地、头朝北俯卧于地面，身旁有大量血迹，随即上前查看，发现其已昏迷且无任何意识。

（六）事故现场情况

事故现场位于项目*#楼东单元地库内东侧房间，房间内剪叉式移动升降平台北侧为安全门开启位置，武某松俯卧位置位于安全门北侧地面，安全带放置于平台护栏上，平台区域南侧上方设有固定管道可系挂安全带，其余方向未设置安全带系挂点。

结合事故现场和公安部门提供的《司法鉴定意见书》，死者死因符合高坠事故特征。

图二 剪叉式移动升降平台安全门出入口情况

图三 现场平面示意图

图四 剪叉式高空作业平台事故发生时状况

（七）事故人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故共造成*人死亡。死亡人员：武某松，男、汉族、**岁，身份证号：******************；户籍地址：内蒙古巴彦淖尔市临河区育才小区**号*单元***室。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》规定，事故直接经济损失约***.***万元（不含事故罚款）。其中：丧葬费用*.***万元；赔偿费用***万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报情况

事故发生后，现场工人马某某**时**分拨打***急救电话，同时王某某向班长陈某电话报告了事故。**时**分，项目经理武某某接到陈某电话后立即赶往事故现场，并电话向公司项目负责人张某进行报告。张某接报后立即向区住建局报告了事故情况，住建部门接报后向区应急管理局和政府总值班室汇报事故相关情况。**时**分，区应急管理局向上级部门上报了事故相关情况，并组织相关人员立即赶赴现场开展救援处置。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场人员第一时间拨打***急救电话。**时**分救护车到达事故发生地，医护人员对伤者武某松进行检查后，确定其瞳孔已扩散，已无生命体征。王某某随即拨打***报警，汇丰派出所接警后立即前往事发地安排刑侦人员对现场进行勘验。区政府主要领导、分管领导接报后高度重视，立即安排住建、应急等部门有关人员赶赴事故现场开展衍生事故风险防范、应急处置调查核实等工作。

事故发生后，区政府及时成立了由属地街道办事处、区住建等部门组成的事故善后处理组，组织石峰建筑公司有关人员主动与死者家属就死亡赔偿事宜进行沟通，经协商与死者家属达成了事故赔偿意向，并签订了《工亡补偿协议书》，事故善后处置、家属安抚等工作平稳、有序，社会舆情稳定。

（三）事故应急处置评估

接报后，公安、住建、应急等部门有关人员赶赴事故现场开展应急处置和调查取证，一是对事发区域采取警戒、封锁措施，保护现场；二是要求事发项目进行停工整改，召开警示教育会，深刻吸取事故教训，对现场安全隐患进行全面排查消除；三是要求事故单位积极做好善后安抚工作；事故现场处置得当，在事故应急处置中无次生灾害、无衍生事故。符合应急处置程序及要求，未引起不良社会影响。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

本次事故发生的直接原因是作业人员违反建筑施工高处作业要求，未系安全带[*]，违规将剪叉式移动升降作业平台安全门用电缆捆绑，在安全门开启状态下施工，导致作业过程中发生高处坠落。

[*] ①《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ**-****）第*.*.*条： 高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。

（二）间接原因分析

本次事故发生的间接原因是相关单位未按照国家关于安全生产有关法律法规、规范标准对生产经营活动进行管理，间接导致本次生产安全事故发生。具体分析如下：

*.安全生产教育培训不到位。石峰建筑公司在从业人员进入新的施工现场前，未对其进行安全培训教育及考核，作业前安全技术交底工作不规范，未按照规定向作业人员进行说明并签字确认，未书面告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害；峻迈劳务公司未对被派遣人员开展高处作业安全知识、操作规程及应急处置措施等必要培训，导致作业人员缺乏基本安全防护意识和技能，未能识别高处作业应当采取的防范措施[*]。

[*] ①《建设工程安全生产管理条例》第三十七条第一款：　作业人员进入新的岗位或者新的施工现场前，应当接受安全生产教育培训。未经教育培训或者教育培训考核不合格的人员，不得上岗作业。

②《建设工程安全生产管理条例》第二十七条：　建设工程施工前，施工单位负责项目管理的技术人员应当对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明，并由双方签字确认。

③《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十五条：　专项施工方案实施前，编制人员或者项目技术负责人应当向施工现场管理人员进行方案交底。施工现场管理人员应当向作业人员进行安全技术交底，并由双方和项目专职安全生产管理人员共同签字确认。

④《建设工程安全生产管理条例》第三十二条第一款：　施工单位应当向作业人员提供安全防护用具和安全防护服装，并书面告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害。

⑤《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ**-****）第*.*.*条： 高处作业施工前，应对作业人员进行安全技术交底，并应记录。应对初次作业人员进行培训。

*.安全隐患排查治理工作未落实。事故发生前，万和监理公司于*月份巡查期间，多次发现外墙保温高处作业施工人员存在不系安全带的违规行为，未及时签发监理通知单督促施工单位整改，虽将相关情况反馈给了建设、施工单位，但未引起重视，没有针对高处作业习惯性违章加强安全培训教育并制定专项整改措施，万和监理公司也未将该情况及时向有关主管部门报告，导致该高处坠落事故隐患未得到及时治理。

*.现场安全监督管理不到位。事故发生当日项目部经理武某某、安全员孙某到现场进行过安全检查，看到作业人员在做准备工作，未对高处作业入口门其他安全防护设施进行检查、验收，只是口头向作业人员强调注意安全后*人便离开去往其他作业点进行巡查，且未针对高处作业安排专职人员进行现场管理，未设置高处作业的安全标志，未有效监督检查施工现场的安全防护措施落实情况[*]。

*.设备安全状态失控。升降平台入场验收未审核设备租赁方检测报告，作业前，未按要求对剪叉式移动升降平台的安全防护设施开展专项检查验收，导致设备安全门锁变形，不能正常闭合的隐患未被发现[*]。

[*] ①《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ**-****）第*.*.*条： 高处作业施工前，应按类别对安全防护设施进行检查验收，验收合格后方可进行作业，并应做验收记录。验收可分层或分阶段进行。

②《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ**-****）第*.*.*条： 应根据要求将各类安全警示标志悬挂于施工现场各相应部位，夜间应设红灯警示。高处作业施工前，应检查高处作业的安全标志、工具、仪表、电气设施和设备，确认其完好后，方可进行施工。

[*] ①《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ**-****）第*.*.*条： 高处作业施工前，应按类别对安全防护设施进行检查验收，验收合格后方可进行作业，并应做验收记录。验收可分层或分阶段进行。

②《中华人民共和国安全生产法》第三十六条 第二款　生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当做好记录，并由有关人员签字。

（三）其他原因分析

通过事故现场勘查、询问、综合分析，排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

*.安全管理体系缺失。石峰建筑公司未按照法定要求制定覆盖全员的安全生产责任制、安全生产规章制度；未建立安全风险分级管控预防机制；未开展高处坠落应急准备救援预案演练；未制定安全教育培训计划。

*.教育培训严重不足。新入职员工三级安全教育学时不足，工人进入新的施工现场前未对作业人员进行安全培训教育及考核；未对作业人员开展过高空作业、剪叉式升降平台使用、劳动防护用品使用安全培训[*]。

[*] ①《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：　第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。第二款 生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。

②《建设工程安全生产管理条例》第三十七条第一款：　作业人员进入新的岗位或者新的施工现场前，应当接受安全生产教育培训。未经教育培训或者教育培训考核不合格的人员，不得上岗作业。

③《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ**-****）第*.*.*条： 高处作业施工前，应对作业人员进行安全技术交底，并应记录。应对初次作业人员进行培训。

*.设备管理不规范。*#楼地库顶板岩棉粘贴高处作业施工前，未对剪叉式升降平台安全防护设施开展检查验收；剪叉式升降平台月度验收未明确对应具体设备，日常检查中也未落实该类设备的检维修工作；未按照《*-*#楼及S*、S*#楼负一层顶板保温施工专项方案》制定自行剪叉式升降平台安全操作规程。

*.现场管控失职。施工单位未向施工人员进行《*-*#楼及S*、S*#楼负一层顶板保温施工专项方案》安全技术交底、未书面告知危险岗位规程及危害；未设置高处作业安全标志和警戒带；未开展剪叉式移动升降平台高处作业风险辨识及管控；未进行事故隐患排查治理情况通报；针对监理单位下发的部分《监理整改通知单》未进行整改反馈，隐患整改未闭合。安全管理人员劳动防护用品的使用监督不到位；针对施工现场高处作业人员不系安全带的违规行为，未制定有效防范措施，未安排专门人员进行现场管理，未能有效监督检查施工现场的安全防护措施落实情况。

（二）事故相关单位

*.建设单位。鸿万开发公司与石峰建筑公司签订的《施工安全责任协议书》中仅约定施工单位安全生产管理职责，未约定建设单位的安全生产管理职责；对施工单位隐患整改等安全管理工作的统一协调、检查督促不力[*] 。

*.监理单位。万和工程项目管理有限责任公司对《*-*#楼及S*、S*#楼负一层顶板保温施工专项方案》审核不严，未核实方案中安全施工措施关于制定移动式升降机安全操作规程的相关内容；对施工单位习惯性违规仅现场督促，未督促制定防范措施，未跟踪整改回复，未将该情况及时向有关主管部门报告，未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》实施监理，履行监理职责不到位[*]。

[*]①《中华人民共和国安全生产法》第四十九条　第二款 生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

[*]①《建设工程安全生产管理条例》第十四条　工程监理单位应当审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。 工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。 工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。

*.劳务公司。峻迈劳务公司与被派遣员工签订合同后未按照合同要求对被派遣人员安全教育培训，也未告知其派遣岗位存在的安全隐患及防范措施，安全生产规章制度不健全、不完善[*]。

*.设备租赁公司。正鑫租赁公司在出租自行剪叉式升降平台时未出具检测合格证，且在不具备资质的情况下自行年检[**]。

[*] ①《中华人民共和国安全生产法》第四条　第一款 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。

②《中华人民共和国安全生产法》第二十八条　第二款 生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。

[**] ①《建设工程安全生产管理条例》第十六条　第二款 出租单位应当对出租的机械设备和施工机具及配件的安全性能进行检测，在签订租赁协议时，应当出具检测合格证明。

②《升降工作平台安全规则》（GB*****-****）第**.*条： 升降工作平台的年检距上次年检不应超过**个月。年检应由具备该型号设备检查资质的人员完成。年检内容应包括定期检查和制造商列出的所有事项，并应向管理员出具检测报告。

（三）有关监管部门

区质安站对石峰建筑公司检查发现的安全隐患，未全部进行实地复查，未做到安全隐患闭环管理；检查过程中未对升降平台进行检查；未及时发现施工单位入厂三级安全教育培训时间不足的问题；没有对鸿万开发公司的安全管理制度进行检查；针对检查过程中发现施工单位安全日志不规范等问题未下整改通知单。

（四）属地党委政府

汇丰街道山河社区对辖区内建筑工地日常监督检查多以安全生产法律法规和安全生产知识的宣传以及安全教育培训工作为主，监管人员对建筑行业的安全生产专业知识掌握不够，排查形式相对单一，未能有效、深入督促所辖生产经营单位针对高处作业存在的安全隐患及时整改消除。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）事故有关责任人员处理建议

*.武某松，石峰建筑公司外墙保温班工人，安全意识淡薄，进行高处作业中违规将剪叉式升降平台安全门捆绑，未系安全带进行岩棉板施工作业，从高处坠落，对事故发生负有直接责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、《建设工程安全生产管理条例》第三十三条的规定[**]，鉴于武某松已在事故中死亡，建议不予追究其责任。

*.张某，石峰建筑公司总经理，主要负责人。未认真履行企业主要负责人安全生产职责，对事故的发生负有主要管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条有关规定，建议由临河区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条、《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条的规定对其作出处理[**]。

[**] ①《中华人民共和国安全生产法》第五十七条　从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

②《建设工程安全生产管理条例》第三十三条　作业人员应当遵守安全施工的强制性标准、规章制度和操作规程，正确使用安全防护用具、机械设备等。

[**] ①《中华人民共和国安全生产法》第二十一条　生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。

②《中华人民共和国安全生产法》第九十五条　生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；

③《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条 事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入**％的罚款；

*.王某，鸿万开发公司总经理，主要负责人。未能认真履行建设单位的安全管理责任，对项目施工单位和监理单位安全生产管理履职不到位存在失察，发现的安全问题未及时督促落实整改，对事故的发生负有重要管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条有关规定，建议由临河区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条、《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条的规定对其作出处理。

*.武某某，石峰建筑公司恒大项目经理，对项目部安全生产职责履行不到位，未组织开展对自行剪叉式升降平台高处作业的危险源辨识和评估，未能及时消除施工现场安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、《建设工程安全生产管理条例》第二十三条的规定。建议临河区住房和城乡建设局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其作出处理[**]。

[**]①《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：　生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。

②《建设工程安全生产管理条例》第二十三条　第二款专职安全生产管理人员负责对安全生产进行现场监督检查。发现安全事故隐患，应当及时向项目负责人和安全生产管理机构报告；对于违章指挥、违章操作的，应当立即制止。

③《中华人民共和国安全生产法》第九十六条　生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

*.孙某，石峰建筑公司恒大项目专职安全管理人员，岗位安全责任落实不到位，未向作业人员进行安全技术交底，未按照专项施工方案要求做好安全防护措施，未发现作业人员高处作业未系挂安全带、升降平台入口门未关闭的违章违规行为并及时制止，未设置安全警示标识，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ**-****）第*.*.*条的规定[**]，建议临河区住房和城乡建设局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其作出处理。

*.张某某，万和监理公司恒大项目总监理工程师，对该项目监理工作负总责，未严格审查专项施工方案，并督促施工方按照施工方案进行施工，未严格审查施工方安全教育技术交底情况，未严格督促施工方整改安全隐患，未有效监督检查施工现场的安全防护措施落实情况、作业人员佩戴安全劳动防护用品情况，未及时签发监理通知单督促施工单位整改，未将该情况及时向有关主管部门报告，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条规定，建议临河区住房和城乡建设局依据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第三十六条、《建设工程安全生产管理条例》第五十八条的规定对其作出处理[**]。

[**]①《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ**-****）第*.*.*条： 应根据要求将各类安全警示标志悬挂于施工现场各相应部位，夜间应设红灯警示。高处作业施工前，应检查高处作业的安全标志、工具、仪表、电气设施和设备，确认其完好后，方可进行施工。

[**]①《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款： 工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。

②《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第三十六条：　监理单位有下列行为之一的，依照《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》对单位进行处罚；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处****元以上****元以下的罚款：（一）总监理工程师未按照本规定审查危大工程专项施工方案的；

③《建设工程安全生产管理条例》第五十八条　注册执业人员未执行法律、法规和工程建设强制性标准的，责令停止执业*个月以上*年以下；情节严重的，吊销执业资格证书，*年内不予注册；造成重大安全事故的，终身不予注册；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

（二）事故有关责任单位处理建议

*.石峰建筑公司。未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度；未开展自行剪叉式升降平台高处作业风险辨识及管控；未对自行剪叉式升降平台进行日常维护、保养并记录；对从业人员安全培训不到位，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未对作业人员进行安全技术交底；对劳动防护用品的使用监督不到位；是“*·**”事故发生的主体责任单位，对事故的发生负有主要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条、第三十六条有关规定，建议由临河区住房和城乡建设局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定要求其依法承担相应的赔偿等责任；建议临河区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条的规定，对石峰建筑公司进行处罚[**]。

[**]①《中华人民共和国安全生产法》第四条：　生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。

②《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：　第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。第二款 生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。

③《中华人民共和国安全生产法》第三十六条 第二款　生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。

④《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：　发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；

⑤《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部 第**号令）第十四条第（二）项 事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二）造成*人死亡，或者*人以上*人以下重伤，或者***万元以上***万元以下直接经济损失的，处**万元以上**万元以下的罚款；

*. 鸿万开发公司。作为项目建设单位，与承包单位石峰建筑公司签订的《施工安全责任协议书》中仅约定施工单位安全生产管理职责，未约定本单位安全生产管理职责；对施工方和监理单位安全管理工作的统一协调、检查督促不力，对本起事故负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条的规定[**]，建议由临河区住房和城乡建设局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定要求其依法承担相应的赔偿等责任；并建议临河区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条的规定，对鸿万开发公司进行处罚。

*.万和监理公司。未对高处作业专项施工方案进行严格审查，未发现方案中安全措施缺陷；针对检查过程中多次发现高处作业不系安全带等违规行为，未及时按规定签发书面《监理通知单》，对安全隐患整改未形成闭环管理，未形成书面记录和复查验证，未将该情况及时向有关主管部门报告，未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ**-****）有关规定实施监理，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条规定，建议临河区住房和城乡建设局依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条的规定对其作出处理[**]。

[**]①《中华人民共和国安全生产法》第四十九条　第二款 生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

[**] ①《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款： 工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。

②《建设工程安全生产管理条例》第五十七条　违反本条例的规定，工程监理单位有下列行为之一的，责令限期改正；逾期未改正的，责令停业整顿，并处**万元以上**万元以下的罚款；情节严重的，降低资质等级，直至吊销资质证书；造成重大安全事故，构成犯罪的，对直接责任人员，依照刑法有关规定追究刑事责任；造成损失的，依法承担赔偿责任：（一）未对施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案进行审查的；（二）发现安全事故隐患未及时要求施工单位整改或者暂时停止施工的；（三）施工单位拒不整改或者不停止施工，未及时向有关主管部门报告的；（四）未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理的。

*.正鑫租赁公司。出租自行剪叉式移动升降平台未出具检测合格证明，且在不具备资质的情况下自行检测年检，违反了《建设工程安全生产管理条例》、《升降工作平台安全规则》（GB*****-*****）的规定，建议临河区住房和城乡建设局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十九条的规定对其作出处理[**]。

*.峻迈劳务公司。未对被派遣员工进行必要的安全生产教育和培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条规定，建议临河区住房和城乡建设局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条对其作出处理[**]。

[**] ①《建设工程安全生产管理条例》第十六条　第二款 出租单位应当对出租的机械设备和施工机具及配件的安全性能进行检测，在签订租赁协议时，应当出具检测合格证明。

②《升降工作平台安全规则》（GB*****-*****）第**.*条： 年检升降工作平台的年检距上次年检不应超过**个月。年检应由具备该型号设备检查资质的人员完成。年检内容应包括定期检查和制造商列出的所有事项，并应向管理员出具检测报告。

③《中华人民共和国安全生产法》第九十九条　生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，处五万元以下的罚款；逾期未改正的，处五万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款；情节严重的，责令停产停业整顿；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任：（三）未对安全设备进行经常性维护、保养和定期检测的；

[**] ① 《中华人民共和国安全生产法》第九十七条　生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，处十万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处十万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款：（三）未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和培训，或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的；

（三）其他处理建议

*.区质安站对恒大项目安全监督检查履职不到位，未对项目工地剪叉式移动升降平台进行过检查，建议区质安站向区住建局作出深刻书面检查，并在系统内部进行通报。区住建局对所属二级单位落实安全监管责任督促不到位，建议区住建局向区人民政府作出深刻书面检查。

*. 汇丰街道山河社区对辖区内建筑工地安全生产状况排查不全面、巡查不细致，未有效督促施工单位落实安全生产主体责任，建议山河社区向汇丰街道办事处作深刻书面检查，抄送临河区安委办。

*.本次事故中涉及的其他法律责任，如相关施工、民事等法律责任，建议相关当事人通过其他法律途径解决。

六、事故主要教训

（一）安全生产教育培训流于形式，未实现实效落地。石峰建筑公司培训真实性与针对性严重不足，新入职员工培训记录与实际培训时间不符，存在造假行为，未针对事故专项方案

开展安全技术交底，导致作业人员对专项作业风险认知空白。考核把关形同虚设，作业人员的三级安全培训教育考核“随意判卷应付了事”，未真正检验培训效果，为事故埋下直接隐患。

（二）现场安全管理松散，隐患排查治理流于表面。习惯性违规未根治，施工现场高处作业人员“不系安全带”问题时有发生，但检查人员仅“现场督促整改”，未制定长效防范措施，违规行为反复出现。设备验收与风险管控失效，剪叉式升降平台进场验收、日常验收“无具体对应编号，未逐台验收”，无法追溯设备安全状态。未针对该设备高处作业开展安全风险辨识，未能发现“作业平台入口门捆绑”等重大隐患，隐患排查未触达核心风险点。

（三）作业人员安全意识薄弱，违章操作问题突出。作业人员安全认知与操作规范缺失，为图方便用电缆线捆绑作业平台入口门（破坏设备安全防护）、作业时不系安全带（违反高处作业基本要求），且未意识到违规操作的致命风险，自我防护能力与安全敬畏心双缺失，直接触发事故。

七、事故整改和防范措施

（一）反思事故原因，落实企业安全生产主体责任

石峰建筑公司要深刻吸取教训，加强事故警示教育，严格落实安全生产主体责任，制定并落实覆盖全部岗位安全生产各项规章制度和安全操作规程，在高处作业方面要严格落实建筑工程高处作业技术标准等规范要求，加强安全教育培训和安全技术交底，加强监督劳动防护用品佩戴、使用，坚决杜绝无证人员上岗，增强员工的安全防范意识和安全操作技能，确保工人按章操作，全面提升安全生产水平；要深化安全风险分级管控和事故隐患排查治理工作，要加强对工程的关键部位或关键工序、危险部位的管理，严格按照专项施工方案执行，尤其是作业现场的安全措施，及时发现并制止违法违规行为，严防此类事故再次发生。

（二）加强现场监管，严格落实监理职责

万和监理公司要严格按照法律法规相关要求对建设工程安全生产承担监理责任，切实履行监理单位和人员的监理职责，严格审查施工组织设计中的专项施工方案和特种作业人员资质、安全技术交底等内容，把好方案安全关；要督促施工单位落实专项施工方案中的安全保障措施，对工程的关键部位或关键工序、危险部位的施工采取旁站、巡视手段实施监理；要对现场发现的安全隐患、违章作业行为果断制止并及时督促施工方落实整改措施。

（三）加强安全生产工作统一协调管理工作

鸿万开发公司要加强安全生产法律法规学习，增强安全管理意识，认真履行建设单位的安全管理责任，进一步加强安全管理制度建设，明确各方主体责任和责任人，协调督促参建单位全面履行安全生产管理职责，定期进行安全检查，发现安全隐患，应当及时督促整改。

（四）落实行业监管职责，强化执法监督保障

住建部门要按照“三管三必须”的工作原则，严格落实行业部门管理职责。要进一步强化对建设工程项目的监督检查力度，对主体责任不落实、作业现场管理混乱、违章违规操作指挥、违反劳动纪律等行为，应当“零容忍”，发现一起、坚决查处一起，做到“逢违必究、逢患必除”。针对特种作业人员失管、劳务培训缺位、设备合规性不足等问题，通过专项整治、精准监管、协同联动等方式，全面压实各责任主体安全生产责任。要开展一次特种作业人员资质专项检查，严厉打击特种作业无证上岗、未经安全培训教育、安全技术交底直接上岗作业的违法行为。要加强对劳务公司和建筑施工设备租赁公司的安全监管。严格审核租赁设备的安全性能，设备进场前需提供检测合格证明，严禁使用未备案或超期未检的高处作业吊篮、脚手架等设备，严控“高处作业设备准入”。对劳务公司“人员培训与管理”开展检查，杜绝“未培训上岗”，压实企业安全生产主体责任。要深刻汲取此次事故教训，举一反三，加大风险隐患排查治理力度，强化安全教育宣传，确保我区安全生产形势持续平稳。

“*·**”事故调查组

****年**月**日

初审:苗杰 复审:包慧 终审:李亮