安徽省儿童医院三里庵院区呼吸道病原体核酸快速检测仪器采购项目比选文件

采购人：安徽省儿童医院

时间：*开通会员可解锁*

第一章 比选公告

拟对安徽省儿童医院三里庵院区呼吸道病原体核酸快速检测仪器采购项目进行比选采购，欢迎具有所要求资格的公司参加本次比选，现将有关事宜公告如下：

一、采购项目名称及内容：

1、采购人：安徽省儿童医院；

2、项目名称：安徽省儿童医院三里庵院区呼吸道病原体核酸快速检测仪器及试剂耗材采购项目；

3、标的数量：1个；

4、比选内容：呼吸道病原体核酸快速检测仪器及试剂耗材；

5、资金来源：自筹资金；

6、参选文件递交方式：现场递交；

7、项目预算：设备：*开通会员可解锁*元；试剂：60000元/年（试剂年度使用总预算不得超过6万元）。

二、资格要求（报名时提供以下资料加盖公章扫描件发送至邮箱）：

1、针对本项目的法人授权委托书原件（含公司名称、姓名、联系电话）。

2、依法纳入医疗器械管理的投标产品须满足以下条件：

（1）投标人如为代理商须具有有效的中华人民共和国医疗器械经营企业许可证或备案凭证；投标人如为生产商须具有有效的中华人民共和国医疗器械生产企业许可证和中华人民共和国医疗器械经营企业许可证或备案凭证；

（2）投标人须提供所有所投耗材均有与之对应的医疗器械注册证或备案凭证；

2.1如所投产品属于安徽省医药集中采购中心平台范围内的产品，则投标人或其分支机构须为安徽省医药集中采购中心平台医用耗材配送企业库内企业（投标人报名时及投标时均需提供其为配送库内企业的证明材料或承诺函）；如所投产品属于安徽省医药集中采购中心平台范围交易目录的产品须提供流水号及限价，备案目录提供备案号；

2.2投标人须执行《安徽省公立医疗机构医用耗材采购推行“两票制”实施意见》的相关规定及当地相关政策；

2.3如所投产品为可单独收费耗材，须提供有效的最新安徽省27位医保结算码；

2.4如投标产品纳入危险化学品管理的，投标人如为制造商，则应具有危险化学品安全生产许可证（有效期内）；投标人如为代理商，则应具有相应资格的危险化学品经营许可证（有效期内）；

2.5如投标产品属于消毒产品的，投标人为制造商的，应取得监督管理部门颁发的《消毒产品生产企业卫生许可证》，投标人为经销/代理商的，其经营范围应包括消毒产品；

2.6如投标产品属于消毒产品的，须具有有效的《消毒产品卫生安全评价报告》；

3、具有履行合同所需的资金、技术和供货、维修、保养、修理能力。

三、报名截止时间：202年12月7日-*开通会员可解锁*。

四、开标时间和地点：另行通知（关注邮箱、电话）。

五、报名及联系方式：

1、邮箱报名：ahsetyyzczxt@163.com

2、项目负责人：童工，联系电话：*开通会员可解锁*。

六、监督部门：

院纪委 *开通会员可解锁*。

第二章 参选人须知

内 容	说明与要求
项目名称	安徽省儿童医院三里庵院区呼吸道病原体核酸快速检测仪器采购项目
采购单位	安徽省儿童医院
资金来源	自筹资金
标段划分	本项目共1个包
比选内容	呼吸道病原体核酸快速检测仪器
参选单位信誉要求	参选单位必须有良好的社会信誉
资格审查方式	□资格预审☑ 资格后审
是否接受联合体参选	□接受 ☑ 不接受
比选预备会	☑ 不召开 □召开
现场踏勘	/
分包	不允许分包
偏离	详见第三章
比选有效期	90日历天（从比选截止之日算起）
是否允许递交备选 参选方案	√不允许 □允许
参选文件份数	1份正本， 4 份副本。每份响应文件须清楚地标明“正本”或“副本”字样，若发生正本和副本不符，以正本为准。
签字或盖章要求	1、参选文件外封包的封口处须密封并加盖参选单位公章； 2、开标一览表、参选函、参选报价表须有参选单位的法定代表人或其委托代理人签名，并加盖参选单位公章； 3、由委托代理人签字的，在参选文件中须同时提交授权委托书。参选文件授权委托书格式、签字、盖章及内容均应符合本文件要求。
装订要求	参选文件统一使用A4幅面的纸张印制，左侧胶装，其他方式装订的响应文件一概不予接受。
参选文件密封袋标识	封套上应写明： 1、安徽省儿童医院三里庵院区呼吸道病原体核酸快速检测仪器采购项目； 2、参选单位名称： ； 3、参选单位姓名、电话、邮箱。
是否退还参选文件	否
评标方法及标准	综合评分法
开标时间及地址	另行通知
评标委员会的组建	评标委员会构成：3人及以上单数
是否授权评标委员会确定中标单位	√是 □否
项目控制价	设备：*开通会员可解锁*元；试剂：30元/人份。 备注：（参选单位参选报价不得高于或等于项目控制价，否则按无效参选处理。）
质保期	不得少于3年
支付方式	设备：甲方在收到乙方开具的有效发票后60个日历日内支付90%货款，验收合格之日起满1年后60个日历日内无息支付剩余10%合同金额，若质保期限大于一年，不免除乙方质保责任。 试剂：据实结算。
开标注意事项	采购单位邀请所有参选单位代表参加比选会议
其他要求	1、参选单位应仔细阅读比选文件中的所有内容（包括说明、格式、条款和技术要求）。由于对比选文件的理解发生误差，以及没有按比选文件要求提供全部资料或递交没有实质性响应比选文件的参选文件，而造成参选失误，将由参选单位承担其风险。 2、参选单位在获取比选文件后，应仔细阅读比选文件的采购清单、参数等各项条款，如有疑问应在比选文件规定时间前向采购单位提出，如到期未提出的，将被视为认可比选文件的所有内容，采购单位将不再接受参选单位针对比选文件条款提出的任何疑问。 3、采购单位拥有对采购清单项的数量进行增加或减少的权利，因清单数量增加或减少涉及价格变化，按照该清单项单价进行调整。 4、耗材须执行采购人SPD服务商管理，费用由中标人承担。
采购单位声明	因参选单位违法违规中标，导致采购单位项目无法正常按进度实施，应赔偿采购单位的损失。采购单位重新采购。
成交通知	1、采购人在中标单位确定后3个工作日内公示中标结果，中标公告结束后向成交单位发出中标通知书。 2、《中标通知书》发出后，采购人改变成交结果的，或者中标单位无正当理由放弃成交项目的，依法承担法律责任。
签订合同	采购人与中标单位应当在中标通知书发出之日起30日内，按照比选文件确定的合同文本以及采购标的、规格型号、采购金额、采购数量、技术和服务要求等事项签订采购合同。

第三章 项目技术参数及要求

1、最快检测时间≤10min。

2、温控范围：室温-99℃。

3、温控精度≤0.5℃。

4、设备配置触屏操作，无需配置电脑操作，可独立运行。

5、可在同一仪器内全自动完成核酸裂解，释放，扩增，结果输出。

6、实时动态荧光检测，支持FAM,VIC,ROX,CY5等常规染料。

7、灵敏度：可检测单个拷贝基因片段。

8、配备高灵敏荧光探测头及激发光源。

第四章 评分办法

类别	具体细则
产品业绩（30分）	所投产品或所投系列产品近三年（*开通会员可解锁*至今）每提供一份业绩合同得6分，满分30分（提供合同复印件，至少提供合同首页、签订日期页、供货明细页、签字盖章页）。
技术分值（20分）	参数全部满足得20分，参数一条不满足扣3分，扣完为止。
服务方案（20分）	针对我院实际情况拟定科学、合理的供货及售后、质保等服务方案，比选小组根据参选单位提供的服务方案进行打分。
设备价格分值（15分）	以有效报价最低价为评标基准值，参选人的参选报价与评标基准价相比，相等的满分，其余按比例计算得分。 最后报价得分＝（评标基准价/最后报价）*15％*100
试剂价格分值（15分）	以有效报价最低价为评标基准值，参选人的参选报价与评标基准价相比，相等的满分，其余按比例计算得分。 最后报价得分＝（评标基准价/最后报价）*15％*100

第五章 合同（须按此模板签订）

安徽省儿童医院合同编号

合同分类：

合同编号：NO

原合同编号：NO

安徽省儿童医院三里庵院区呼吸道病原体核酸快速检测仪器采购合同

甲方（采购人）：安徽省儿童医院

乙方（供货商）：

甲方因业务需要，通过公开比选的方式，确定乙方为本次货物采购的中标人。现根据法律法规的规定，甲乙双方经充分协商,本着自愿和诚信的原则订立以下合同条款，以资共同遵守。

一、产品名称、规格型号、单位、数量、金额（单位：元）

产品名称	品牌	产地	规格型号	单位	数量	单价	总金额
合计人民币金额（大写）：
合计人民币金额（小写）：元
备注：

二、交货、安装和验收：

1、交货：乙方在合同签订生效后10日内，将本合同项下的设备运抵甲方指定地点，并与甲方完成验货、交付手续。

2、安装调试：乙方在交货当天组织技术人员到达现场进行安装和调试。

3、质量验收：甲方在货物安装、调试完毕后完成验收。

4、验收合格后，甲乙双方签署质量验收报告，乙方将所提供设备的装箱清单、配件、随机工具、用户使用手册、原始保修卡等资料交付给甲方保管。

三、质量要求

1、乙方必须提供新近出厂的全新设备（含零部件、配件等），表面无划伤、无碰撞痕迹，且权属清楚，不得侵害他人的知识产权。

2、所提供设备必须符合或优于国家（行业）出厂新标准，符合本项目比选文件的技术指标和性能要求。

3、设备在交付使用后六个月内出现严重质量问题，经乙方三次维修仍不能达到合同约定的质量标准，甲方有权退货，并视作乙方违约而依法追究乙方的违约责任，因此而产生的一切费用由乙方承担。

四、货款支付：

本合同项下设备在完成验货、安装调试、技术培训、质量验收等程序后，甲方在收到乙方开具的有效发票后60个日历日内支付90%货款，验收合格之日起满1年后60个日历日内无息支付剩余10%合同金额，若质保期限大于一年，不免除乙方质保责任。甲方以银行转账形式付款至乙方对公账户，单位： 账号： ，开户行： 。

五、质保期及售后服务：

1、本合同项下设备质保期为验收合格后 年，质保期内设备维护、维修、更换所发生的一切费用由乙方承担。设备到场安装前由于甲方保管不当所造成的设备损坏，以及验收合格后因操作人员使用不当或意外因素造成的设备损坏不在保修期范围内（详见保修卡）。

2、本合同项下设备超出质保期后由乙方（或乙方联系厂家）提供终身维护维修服务，其所发生的人工费用由甲乙双方另行协商决定，零配件由厂家按成本价格供给。

3、甲方在使用过程中出现任何技术疑问或发现设备故障，乙方在接到通知后2小时内响应，12小时内到场完成维修或更换，以确保不影响甲方正常工作。

六、违约责任及廉政承诺

1、乙方不能交货或甲方中途退货，须向对方偿付不能交货或退货部分货款总值的20﹪违约金；并追究相关责任。乙方逾期交货，应按照设备总金额每日0.2﹪向甲方支付滞纳金；甲方无故拖延或拒绝接货，应赔偿乙方因此而造成的直接经济损失。交货期或交货地点变更，甲方须于原交货期前十天与乙方协商后解决，否则乙方的相关损失由甲方承担。

2、乙方承诺在设备购销过程中，严格遵守国家的法律、法规及我院对物资采购的各项规定，无任何不正当促销、贿赂行为，否则视为违约违规，甲方有权单方面解除合同，并追究其相关法律责任。

七、纠纷的解决：

本合同各项条款，双方必须认真履行。在履行过程中若发生争议事项，双方应当友好协商解决。经协商仍不能解决，任何一方均可向甲方所在地的人民法院起诉。

八、其他约定：

1、本合同未尽事宜，经双方协商可签订补充协议或附件，补充协议及附件与本合同具有同等的法律效力。

2、本合同自甲、乙双方签字、盖章后生效，至双方履行完毕本合同规定的各项权利、义务后自行失效。

3、本合同生效后，任何一方不得擅自变更。

4、本合同一式肆份，甲方持叁份，乙方持壹份，具有同等法律效力。

九、反商业贿赂条款

1、各方都清楚并愿意严格遵守中华人民共和国反商业贿赂的法律规定，各方都清楚任何形式的贿赂和贪渎行为都将触犯法律，并将受到法律的严惩。

2、各方均不得向对方或对方经办人或其他相关人员索要、收受、提供、给予合同约定外的任何利益，包括但不限于明扣、暗扣、现金、购物卡、实物、有价证券、旅游或其他非物质性利益等，但如该等利益属于行业惯例或通常做法，则须在合同中明示。

3、各方均严格禁止其经办人员的任何商业贿赂行为。经办人发生本条第2款所列示的任何一种行为，都是违反公司制度的，都将受到公司制度和国家法律的惩处。

4、如因一方或一方经办人违反上述第2条、第3条之规定，给甲方造成损失的，应承担损害赔偿责任。

5、本条所称“其他相关人员”是指双方经办人以外的与合同有直接或间接利益关系的人员，包括但不仅限于合同经办人的亲友。

十、合同文件：

下列文件是构成本合同不可分割的部分，与合同具有同等法律效力：

1、招标文件及相应澄清和修改；

2、乙方投标书；

3、乙方在招投标过程中所作的其他承诺、声明、书面澄清等；

4、中标通知书；

5、甲方、乙方商定的其他必要文件、补充合同或协议。

合同文件是一个整体，其内容互为补充。

甲方（盖章）： 乙方（盖章）：

代表（签字）： 代表（签字）：

年 月 日 年 月 日

安徽省儿童医院三里庵院区呼吸道病原体核酸快速检测仪器采购合同廉洁协议

甲方：安徽省儿童医院

乙方：

为进一步加强医疗卫生行风建设，构建“亲清”医商关系，规范医疗卫生机构购销及维修改造建设项目行为，有效防范商业贿赂行为，营造公平交易、诚实守信的购销环境，经甲、乙双方协商，同意签订本协议，并共同遵守：

一、甲乙双方按照《中华人民共和国民法典》及合同约定进行招标代理服务。

二、甲方严禁任何部门和工作人员接受乙方以任何名义、形式给予的回扣，不得将接受捐赠资助与采购、维修改造建设挂钩。甲方工作人员不得参加乙方安排并支付费用的营业性娱乐场所的娱乐活动，不得以任何形式向乙方索要现金、有价证券、支付凭证和贵重礼品等。因故未能拒收乙方给予的钱物，应予及时退还，无法退还的，有责任如实向有关纪检监察部门反映情况。

三、严禁甲方工作人员利用任何途径和方式，为乙方统计院内物资用量信息，或为乙方统计提供便利。

四、乙方不得以回扣、宴请等方式影响甲方工作人员采购或使用物资的选择权，不得以学术活动为名提供讲课费、宣传费、劳务费及旅游，娱乐活动等。

五、乙方指定 ，身份证号码： ，手机号码： 作为代表洽谈业务。代表必须在工作时间到甲方指定地点联系商谈，不得擅自联系相关科室，不得借故到甲方相关领导、部门负责人及相关工作人员家中访谈并提供任何好处费。

六、乙方如违反本，一经发现，甲方有权终止购销，并向省卫生健康行政部门报告。如乙方被列入商业贿赂不良记录，则严格按照《安徽省医药购销领域商业贿赂企业不良记录制度实施意见》及相关规定处理。

七、本协议作为物资购销合同的重要组成部分，与合同一并执行，具有同等法律效力。

八、本协议一式肆份，甲方执贰份，乙方执壹份，甲方纪检部门执壹份，并从签订之日起生效。

甲方（盖章）： 乙方（盖章）：

法定代表人（负责人）： 法定代表人（负责人）：

经办人签名： 经办人签名：

年 月 日 年 月 日

安徽省儿童医院医用耗材购销合同

甲方：安徽省儿童医院

乙方：

一、产品名称、品牌、产地、规格型号、注册证号、单位、数量、金额：（单位：元）

招标项目 名称	品牌	产地	规格型号	单价	单位	注册证号及注册起始结束日期	数量
							按医院采购计划执行
合计人民币金额（大写）：按照实际发生金额结算
合计人民币金额（小写）：按照实际发生金额结算
注：标书上设备涉及的耗材、易损件（零配件），澄清函里未说明及单独报价的，一律视为赠送。

二、付款方式：

货票同行。货到验收合格，提供产品的使用、操作培训，并能独立操作且使用部门签字确认后，按SPD系统实际使用量月结，甲方凭签字确认的有效入库单和销售发票向中标单位转账付款，结算方式由甲乙双方协商决定。

甲方以（1）银行转账（2）电汇（3）汇票等形式付款至乙方指定的开户行及账号。乙方开户行 ，账号 。

三、交货期、交货地点和收货人：

甲方指定本合同下的货物的交货时间为 一周 ，货到时联系设备科办理验收入库手续，联系电话：*开通会员可解锁*，地点为安徽省儿童医院设备科仓库或甲方授权的科室为甲方授权的有权接受本合同项下货物的代表。乙方所交付的货物，必须采取适合运输的合理包装。货物交付时，需按甲方要求提供相关资质材料、送货清单等，且货物包装完好，相关证件齐全，否则甲方有权拒收。

四、运输方式及费用的承担：

乙方负责采取安全方式将货物送到甲方指定的地点，货物到达指定地点前的运输费用由乙方全部负担，货物在交付甲方验收前的风险和责任全部由乙方承担。

五、签订期及售后服务：

本合同项下的货物，合同供货服务期 年，甲方每年对供货质量和服务能力进行综合评价，决定是否续签合同。自合同签订之日起计算（已办理提前启用的，从启用之日起计算）。在合同供货服务期（或启用期）内不得涨价。如因质量问题影响甲方使用，甲方有权终止乙方供货协议，所造成损失由乙方承担。在本合同有效期内，如若产品未能通过甲方年度临床评价，医院保留单方面中止本合同的权利，并有权针对该产品进行重新招标。

售后服务承诺：

1、乙方对产品在保质期内的质量负责，如甲方有疑问，应在2小时内应答，若无应答，视为违约，应按照合同总金额每日0.2％向甲方支付违约金。

2、甲方检查或使用科室发现产品有质量问题，经核实后，乙方无条件退换，因此所造成的损失，由乙方承担，甲方可要求取消合同并保留进一步追究责任的权利。

3、若交货地点或收货人变更，甲方必须提前与乙方协商后解决，否则，甲方承担乙方损失。

4、设备所需耗材详细价格或优惠条款（可列为附件）。

5、未尽事项以投标文件的技术条款和商务条款为准。

六、违约责任：

1、乙方不能按时安质交货或甲方无故退货，向对方偿付不能交货或退货部分货款总值的20％违约金；并追究相关损失。

2、若乙方逾期交货，应按照货物总金额每日0.2％向甲方支付滞纳金。

3、若乙方逾期交货超过30天（不可抗拒因素除外），视为违约，解除合同。

4、若交货地点或收货人或交货期变更，甲方必须于原交货期十天前与乙方协商后解决。

5、因乙方交付的产品不符合国家、行业或者本合同约定的质量标准，或者乙方交付的产品存在侵犯第三方权益的情形所造成的损失和责任，全部由乙方承担。

乙方依据上述约定承担违约金、赔偿金的，甲方有权从价款或者质保金中扣除。

七、纠纷的解决：

本合同的内容，双方必须认真履行。在履行的过程中，发生纠纷的，双方应当友好协商解决，协商不成的，任何一方均可向甲方所在地有管辖权的人民法院起诉。

八、其他约定：

1、因不可抗力因素，如自然灾害、疫情等人类无法控制的灾害事故，或社会原因，如国家法律法规政策发生重大调整或医院发展阶段化目标及需求变动时，医院有权终止合同或经双方协商后变更合同内容，合同解除或者内容变更的，双方都无需向对方承担违约责任。

2、乙方承诺，在产品购销过程中，不能以任何手段进行促销，严格遵守国家的法律、法规及我院对物资采购的各项规定，否则视为违约，将取消其供货资格，并追究其相关法律责任。

3、本合同未尽事宜，双方协商，可签订补充协议或附件，补充协议及附件与本合同具有同等的法律效力。

4、本合一式肆份，甲方持叁份，乙方持壹份，具有同等法律效力。

5、本合同经双方签字盖章后生效。

甲方（盖章）： 乙方（盖章）：

代表（签字）： 代表（签字）：

年 月 日 年 月 日

公司联系电话：

联系人手机：

耗材明细表

序 号	招标名称	注册证 名称	注册证 号及起 止日期	品牌及 产地	规格 型号	最小包装单位	最小包 装单价 （元）	是否集 采（限价／备案）	集采 流水 号	集 采 价 格	有效期
....

备注：1、请在附件内上传耗材注册证；

如有集采信息，请上传附件；

3、内容过多打不下，表格可横向打印。

供应商质量保证承诺书

为了保证所供物资的产品质量，供应商郑重承诺：

1、提供的营业执照、经营生产许可证等相关经营资格证件真实有效。

2、提供的产品须资质齐全、真实、有效。

3、供应产品经书面确认供应后，不作随意更换、提价。

4、提供原厂生产的、符合国家、行业的质量检测标准、未使用过的全新货物，附有正规的质量保证书或合格证及装箱单并向用户交付相关资料和工具。必要时提供完整的质量检测报告或质量认证等。

5、产品包装、注册商标等符合国家有关规定，须注明产品的贮藏及使用条件。

6、保证货物是原包装且包装完好的在约定时间内送达指定地点。经现场监督、拆封、检测产品。对通过验收的货物，在投入使用之前，出现相关证照不全、品牌不符及质量问题的，保证无条件退货。对未通过验收的货物，保证在规定时间内补充合格的货物。

7、负责产品的现场安装调试，提供产品的使用、操作及维修人员的培训，并能独立操作。

8、短期内出现非人为因素的故障，须负责换货或退货。质保期内出现非用户人为原因的故障免费修理，超过质保期，通过双方协商，收取适当维修费用、终身负责维修升级，且确保产品在规定的报废期内保障供应耗材及易损、零配件的供应。出现故障时及时应答，1小时内响应，24小时内到达现场，尽快修复，超过72小时提供备用机。

9、因供应产品的质量问题，造成了不良影响的，应积极配合妥善解决，否则须承担由此所造成的经济损失及法律责任。

企业名称（公章）：

承诺人（法人或法人授权人）签名：

年 月 日

采购项目名称： 合同编号：

安徽省儿童医院医药产品廉洁购销合同

甲方：安徽省儿童医院

乙方：

为进一步加强医疗卫生行风建设，构建“亲清”医商关系，规范医疗卫生机构医药购销行为，有效防范商业贿赂行为，营造公平交易、诚实守信的购销环境，经甲、乙双方协商，同意签订本合同，并共同遵守：

一、甲乙双方按照《中华人民共和国民法典》及医药产品购销合同约定购销药品、医用设备、医用耗材等医药产品。

二、甲方应当严格执行医药产品购销合同验收、入库制度，对采购医药产品及发票进行查验，不得违反有关规定合同外采购、违价采购或从非规定渠道采购。

三、甲方严禁任何部门和工作人员接受乙方以任何名义、形式给予的回扣，不得将接受捐赠资助与采购挂钩。甲方工作人员不得参加乙方安排并支付费用的营业性娱乐场所的娱乐活动，不得以任何形式向乙方索要现金、有价证券、支付凭证和贵重礼品等。因故未能拒收乙方给予的钱物，应予及时退还，无法退还的，有责任如实向有关纪检监察部门反映情况。

四、严禁甲方工作人员利用任何途径和方式，为乙方统计医师个人及临床科室有关医药产品用量信息，或为乙方统计提供便利。

五、乙方不得以回扣、宴请等方式影响甲方工作人员采购或使用医药产品的选择权，不得以学术活动为名提供讲课费、宣传费、劳务费及旅游，娱乐活动等。

六、乙方指定 ，身份证号码： 手机号码： 作为销售代表洽谈业务。销售代表必须在工作时间到甲方指定地点联系商谈，不得到住院部、门诊部、医技科室等推销医药产品，不得借故到甲方相关领导、部门负责人及相关工作人员家中访谈并提供任何好处费。

七、乙方如违反本合同，一经发现，甲方有权终止购销合同，并向省卫生健康行政部门报告。如乙方被列入商业贿赂不良记录，则严格按照《安徽省医药购销领域商业贿赂企业不良记录制度实施意见》及相关规定处理。

八、本合同作为医药产品购销合同的重要组成部分，与购销合同一并执行，具有同等法律效力。

九、本合同一式四份，甲方执两份，乙方执一份，甲方纪检部门执一份，并从签订之日起生效。

甲方（盖章）： 乙方（盖章）：

法定代表人（负责人）： 法定代表人（负责人）：

经办人签名： 经办人签名：

年 月 日 年 月 日