*开通会员可解锁*17时30分许，抚州市黎川工业园区陶瓷园片区污水管网（一期）调节池在进行清淤作业过程中发生一起较大中毒窒息事故，造成3名人员死亡，事故直接经济损失约490万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）以及《江西省安全生产条例》等有关法规规定，抚州市人民政府组织成立由市应急管理局牵头，市总工会、市公安局、市城管局、市工信局、市住建局、市生态环境局以及黎川县人民政府等单位相关人员组成的事故调查组对该起事故进行调查。江西省安全生产委员会依据《江西省生产安全事故提级调查与挂牌督办办法（试行）》对该事故进行挂牌督办。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，经过现场勘查、调查取证、查阅资料、问询谈话和综合研判分析，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，查清了相关部门在履行安全生产工作职责方面存在的问题，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，抚州黎川陶瓷园片区污水管网（一期）调节池“7·3”较大中毒窒息事故是一起因作业人员安全意识不强，未佩戴安全防护用品、未按照“先通风再检测后作业”的规定进行有限空间作业，现场盲目施救以及黎川工业园区管委会落实安全生产主体责任有差距导致的较大生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）黎川陶瓷园片区污水管网工程（一期）项目情况

为完成黎川工业园区内环保问题整改，完善园区内陶瓷企业污水排放设施，黎川工业园区管委会于2022年启动了黎川陶瓷园片区污水管网工程（一期）项目建设，主要建设一座一体化提升泵站及1054.5m污水收集管网、压力管网等设施。项目设计单位为贵阳建筑勘察设计有限公司，施工单位为江西清清水利建设有限公司（中标金额206.43474万元），监理单位为华盛光正项目管理有限公司（原福建光正工程项目管理有限公司），*开通会员可解锁*完成竣工验收。黎川工业园区管委会项目建设办主任张*林为该项目负责人。

（二）事故发生地基本情况

发生事故地点为黎川陶瓷园片区污水管网工程（一期）中的污水调节池（距离污水提升泵站约5m），污水调节池规格为2.0m（长）×1.2m（宽）×2.7m（深），主要用于沉淀污水中的泥沙，降低污水提升泵站故障发生率。根据黎川工业园区管委会项目建设办提供的资料显示，*开通会员可解锁*对该污水调节池进行过一次清淤作业。

据调查，在黎川陶瓷园片区污水管网工程（一期）规划设计中不包括该污水调节池，张*林在施工过程中考虑陶瓷园片区企业排放的污水含泥量高，污水提升泵站容易发生故障，要求施工单位在污水提升泵站前增加了该污水调节池，用于沉淀污水中的泥沙。事发时该污水调节池周边未安装安全防护设施，未悬挂有限空间警示标识。

（三）事故发生经过

7月3日16时50分许，官*驾驶车辆带着潘*财、何*生两人到污水调节池旁边准备进行清淤作业，潘*财携带了镰刀，官*、何*生携带了水桶、绳子等作业工具。到达现场后潘*财负责清理污水提升泵站和调节池周边杂草，官*、何*生两人打开1块污水调节池上面的盖板（规格1.5m×0.6m，共有5块）后，何*生进入污水调节池内进行清淤作业，官*在边上进行辅助作业。何*生在清淤作业中出现中毒窒息，官*进入污水调节池内进行救援，也出现中毒窒息。17时10分许，张*林驾驶车辆来到作业现场寻找官*，在污水提升泵站旁向潘*财询问官*去向后便离开，随后张*林又返回到污水调节池并将潘*财叫到旁边，张*林发现污水调节池水中疑似有人员尸体，张*林在将竹棍伸入污水调节池内确认是人员尸体后询问潘*财“敢不敢下水”，潘*财回复“不敢下水”后便回到污水提升泵继续清理杂草，张*林盲目进入污水调节池内进行救援，也出现中毒窒息。17时40分许，潘*财清理完污水提升泵站周边的杂草后来到污水调节池旁边，在污水调节池旁边发现手机和车钥匙，潘*财感觉出了事故便立即拨打官*电话，但无人接听。17时42分许，潘*财拨通了何*贵电话（何*生弟弟）告知何*生在污水调节池内发生事故。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

经事故调查组核实，本次事故造成3人死亡，死亡人员基本信息如下：

（1）张*林，男，29岁，户籍地址：抚州市黎川县，身份证号码362523************。

（2）官*，男，43岁，户籍地址：抚州市黎川县，身份证号码362523************。

（3）何*生，男，55岁，户籍地址：抚州市黎川县，身份证号码362523************。

2.经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1968）规定，本次事故直接经济损失约490万元。

（五）其他情况

黎川县气象局资料显示，*开通会员可解锁*8时至18时，晴天多云天气，气温25℃—37℃。

二、事故应急处置和报告情况

（一）事故现场应急处置情况

何*贵接到潘*财电话后立即出发赶往事故现场，17时50分到达现场后发现污水调节池水中有人员尸体，何*贵立即拨打黎川工业园区管委会副主任余*电话报告该事故情况，余*接到电话后立即出发赶往事故现场并拨打了119消防救援电话和120急救中心电话。18时17分黎川县消防救援大队2车14人赶到现场开展应急处置工作，随后120急救中心医护人员、黎川工业园区管委会、县应急管理局相关人员以及公安派出所民警相继赶到现场进行应急处置，18时41分消防救援人员将3名死亡人员遗体从污水调节池内转移到周边空旷地方。

（二）善后处置情况

事故发生后，黎川县政府成立应急处置工作小组，积极开展善后处置工作，7月6日完成善后处置工作，整个过程家属情绪稳定，没有发生造成较大社会影响的群体性事件。

（三）事故应急处置评估

何*生在污水调节池内作业过程中出现中毒窒息后，现场事故应急处置不当，导致事故后果扩大升级。接到事故报告后，地方党委政府及相关部门事故应急响应迅速，整个过程没有发生造成较大社会影响的群体性事件，善后处置工作稳妥迅速。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

结合黎川县消防救援人员在现场救援过程中有毒气体探测器检测到硫化氢气体以及事后对死亡人员和空气的检验鉴定结果，判定本次事故直接原因为：官*、何*生在对污水调节池进行清淤作业时未按照“先通风再检测后作业”的程序开展作业，何*生未佩戴防护用品进入有限空间作业时吸入硫化氢气体中毒窒息，官*、张*林先后盲目进入污水调节池内进行救援，在救援过程中均发生硫化氢中毒窒息死亡。

（二）事故间接原因分析

项目建设办对有限空间作业失管漏管。一是未开展安全隐患排查整治工作，在安排进行污水调节池清淤作业时，项目建设办相关人员未对作业现场进行安全隐患排查。二是未对作业人员开展安全教育培训，在污水调节池清淤作业之前，项目建设办相关人员未对施工作业人员进行安全教育培训，作业人员安全意识不强，对事故应急处理措施不熟悉。三是未给作业人员配备安全防护用品，项目建设办未给清淤作业人员配备有限空间作业安全防护用品。

（三）其他可能因素排除

通过公安机关对事故现场勘查、对相关人员的询问，排除人为故意的可能。

四、有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡不予追究责任人员

1.张*林，男，抚州黎川人，黎川工业园区管委会项目建设办主任。任职期间，忽视项目建设办在工作中存在的安全风险隐患，对有限空间作业失管漏管且盲目施救，对事故发生负有直接责任，鉴于其在本次事故中已经死亡，建议免予追究其法律责任。

2.官*，男，抚州黎川人，在污水调节池清淤过程中，个人安全意识淡薄，未按照有限空间作业流程开展施工作业且盲目施救，对事故发生负有直接责任，鉴于其在本次事故中已经死亡，建议免予追究其法律责任。

3.何*生，男，抚州黎川人，在污水调节池清理过程中，个人安全意识淡薄，未按照有限空间作业流程开展施工作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在本次事故中已经死亡，建议免予追究其法律责任。

（二）对有关公职人员的处理建议

略

（三）其他处理建议

略

六、事故整改和防范措施建议

针对这起事故暴露的突出问题，为进一步强化安全生产工作，有效防范类似事故再次发生，提出如下措施建议：

（一）坚决守好安全红线底线。各地、各部门要认真学习领会习近平总书记关于安全生产重要论述和指示批示精神，统筹发展和安全，坚守“发展决不能以牺牲人民生命为代价”这条不可逾越的红线，坚持人民至上、生命至上，深刻汲取事故教训，进一步压实党政领导责任、属地管理责任、部门监管责任和企业主体责任，有效防范安全风险。

（二）切实推动“1+7”政策文件体系全面落地落实。黎川县政府要将贯彻落实“1+7”政策文件体系情况作为重大督查督办事项，把“1+7”政策文件体系落实情况列为巡查、督查、考核的重要内容，作为检验下级政府和各有关部门履行安全生产责任制的重要依据，对工作不力、落实不到位的，要通报批评、严肃问责，确保“1+7”政策文件体系全面落地见效。

（三）加强有限空间辨识管控。黎川县政府要严格对照《江西省安全生产委员会关于加强有限空间作业安全管理的指导意见》要求，全面开展有限空间排查，建立管理台账，组织专业力量进行风险辨识与评估，要在有限空间入口或附近醒目位置，张贴有限空间作业的安全操作规程。各生产经营单位要建立健全危险作业审批制度，严格落实“先通风再检测后作业”基本要求，作业过程中要安排专人负责现场监护，持续开展气体浓度检测并通风。

（四）规范外包作业安全管理。各地、各部门要督促各生产经营单位建立和完善本单位外包作业安全管理制度，避免出现将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人问题。发包单位要对安全生产工作进行统一协调、管理，坚决杜绝“以包代管”“包而不管”现象。

（五）组织开展安全警示教育。各地、各部门要运用各类新闻媒体、广泛持续地开展有限空间等危险作业的安全防范知识宣传，增强全民对有限空间等危险作业的风险辨识能力，切实筑牢有限空间等危险作业的安全防护网。各行业主管部门要结合安全生产治本攻坚三年行动，曝光一批有限空间违规作业典型案例，警示社会、教育他人，提高社会公众的安全生产意识，提升从业人员的自我保护能力。