服务类

名称：2026年-2028年东至县城乡居民大病保险采购项目

服务范围：东至县城乡居民参保人员约39万人，按照目前政策规定的每人每年130元的筹资标准，服务项目年资金额已签订合同时参保人数计算为准（合同期内实际筹资标准以当年国家、省、市医保政策为准，参保人员和年资金额数据以实际为准）。

服务要求：1.中标人应派驻团队人员在东至县医疗保障服务窗口为参保人员提供城乡居民大病保险的政策宣传、咨询、解释、接案、结算、给付等服务，协助、参与城乡居民大病保险的运行监管，做好支付与报销的有效衔接，通过医保信息系统，确保城乡居民医疗保险参保人员准确、方便、及时享受大病保险待遇。中标商业保险机构前台派驻人员应满足池州市、东至县医疗保障局关于大病保险管理规范的要求。2.中标人应与东至县医疗保障局签订保密协议，承诺不泄露医保数据、个人信息及隐私。3.大病保险承办服务费=服务项目年资金总额*大病保险中标盈利率，大病保险承办服务费于每个会计年度结束后一周内由东至县医保经办机构组织会计核算。合同期内，大病保险保费在支付参保人大病保险费用并提取大病保险承办服务费后，结余部分全部返还城乡居民医疗保险基金专户。4.合同期内，当实际赔付超出大病保险基金总额时，实行以下分担机制:对于赔付率达到102%(包含102%)以内由中标商业保险机构和医保基金按8:2比例分担；赔付率达到102%-105%(包含105%)由由中标商业保险机构和医保基金按5:5比例分担；赔付率达到105%以上由中标商业保险机构和医保基金按2:8比例分担。当实际赔付率低于95%或高于105%的或医保政策较大调整的，下年度保费根据市级医保行政部门动态调整予以适时调整。注:以上分担机制不分段计算赔付。[计算公式:赔付率=总支付金额:(总筹资额-承办服务费)x100%]5.中标人须执行池州市、东至县医疗保障局制定的城乡居民大病保险管理制度、工作流程。6.为保障东至县城乡居民大病保险工作可持续健康发展，切实提高成交供应商医疗保障经办服务能力，成交供应商应按照东至县医疗保障局要求，投入必要的软硬件和维护人员及经费，通过信息系统互联互通方式开展医保智能监控系统的建设，并与医保信息系统对接，实现在线对医保定点医药机构的医保报销行为的监督。7.中标人应在池州市、东至县医疗保障局的指导下，充分运用病历评审、病历检查、大数据分析、智能审核等手段参与对医保定点医药机构的监督管理工作，主动向医保行政管理部门报送违规、违法线索。8.中标人须在东至县设置大病保险经办点与东至县医保经办机构合署办公。9.服务时间要求：本项目服务期三年，采用1+1+1模式，合同一年一签，首年合同履约完成，经采购人考核合格，可续签一年；第二年合同履约完成，经采购人考核合格，可再续签一年。10.年度会计核算：按照会计年度由东至县医疗保障经办机构组织会计核算。同时为及时完成城乡居民大病保险的盈亏测算工作，便于中标商业保险机构和医保经办机构双方核算，年度大病保险补偿的参保居民应将申报资料于次年3月31日前提交至中标商业保险机构，中标商业保险机构须在受理申报资料完毕后1个月内与东至县医疗保障经办机构完成年度城乡居民大病保险结算。11.项目负责人1人：负责项目的前期规划，制定实施方案，确定项目目标、任务、时间表和资源要求，进行全方位的质量管理与控制，并制定项目实施计划、管理项目预算等。12.实施团队人员6人：驻场服务人员不低于6人。负责研究和分析理赔数据，做好风险管理，为本项目统筹区域提供病案评估、医保稽查、大数据核查、医保费用核算等服务。

服务时间：本项目服务期三年，采用1+1+1模式，合同一年一签，首年合同履约完成，经采购人考核合格，可续签一年；第二年合同履约完成，经采购人考核合格，可再续签一年。

服务标准：响应招标文件要求